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| 加快電子病歷開發(fā),促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè) |
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加快電子病歷開發(fā)，促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)
阮龍德上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（上海!""#$%）
摘要：電子病歷是指計(jì)算機(jī)化的病歷，它不僅包括紙張病歷的所有信息，而且包括其他診療、服務(wù)、管理相關(guān)信息系
統(tǒng)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)院的各種信息量大量增加，更需要建立電子病歷，它對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管
理水平有諸多作用。由于電子病歷涉及到的患者隱私、醫(yī)療安全、立法等敏感問(wèn)題，制約了它的開發(fā)應(yīng)用與醫(yī)院信息
化的發(fā)展。因此，目前急需解決的問(wèn)題是，病歷信息的保密性、易于存取性及安全可靠性，并積極爭(zhēng)取法律界的支持，
早日確立電子病歷的法律地位，從而加快醫(yī)院信息化建設(shè)的步伐。
關(guān)鍵詞：電子病歷；醫(yī)院信息化；醫(yī)院管理
中圖分類號(hào)：!"#$%&’& 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：( 文章編號(hào)："))* + *,"-（’))’）)" + )),) + )&
" 信息時(shí)代呼喚電子病歷
病歷是患者的信息檔案，記載著患者在醫(yī)院的所有醫(yī)療
信息，透過(guò)病歷幾乎可了解醫(yī)院的各個(gè)方面，如醫(yī)、教、研、護(hù)
理、檢驗(yàn)質(zhì)量和服務(wù)，包括后勤服務(wù)，財(cái)務(wù)收費(fèi)以及醫(yī)院的各
個(gè)環(huán)節(jié)的管理水平等。一份書寫認(rèn)真、條理清晰、分析嚴(yán)謹(jǐn)、
診斷明確、治療得當(dāng)?shù)牟v猶如一篇好的醫(yī)學(xué)范文，對(duì)醫(yī)學(xué)
生來(lái)說(shuō)，猶如一份理論聯(lián)系實(shí)際的好教材。病歷同時(shí)也是衡
量醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)失，是否構(gòu)成醫(yī)療事故的最具法律效應(yīng)的
醫(yī)療文件。正因?yàn)槿绱�，各�?jí)衛(wèi)生行政部門非常重視病歷的
書寫質(zhì)量，各種醫(yī)療質(zhì)量的檢查乃至醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審都以此
為主要依據(jù)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是非常重視病歷的書寫規(guī)范
化，將其作為對(duì)醫(yī)護(hù)人員重要的醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)之一。一
個(gè)世紀(jì)前延續(xù)下來(lái)的用文字書寫病歷至今仍然作為醫(yī)院診
療信息的主要載體為此耗費(fèi)醫(yī)護(hù)人員的大量時(shí)間與精力。
開展和普及電子病歷的使用，將醫(yī)務(wù)人員的精力從病歷的書
寫轉(zhuǎn)到實(shí)際的診療護(hù)理和與患者的交流，是促使電子病歷發(fā)
展的一個(gè)必然趨勢(shì)。由于電子病歷涉及到患者的隱私、醫(yī)療
安全、立法等敏感問(wèn)題，故而大多數(shù)醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)都
避開病歷這一醫(yī)院的核心信息，這樣既制約醫(yī)院信息化的發(fā)
展，同時(shí)也造成人力、物力上的巨大浪費(fèi)。因而，開發(fā)電子病
歷已成為醫(yī)院信息化建設(shè)向縱深發(fā)展、完善醫(yī)院信息系統(tǒng)、
促進(jìn)醫(yī)院管理的當(dāng)務(wù)之急。
’ 電子病歷的優(yōu)點(diǎn)
科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，要求醫(yī)院的信息系統(tǒng)必須以患者
為中心，并能處理臨床醫(yī)療和醫(yī)院事務(wù)性工作。因此，電子
病歷的需求隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率的提高而顯得尤為
重要和緊迫。電子病歷，不只單純是一份病歷的概念，它還
包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、公共
醫(yī)療信息系統(tǒng)，這些綜合信息構(gòu)成了患者的治療基礎(chǔ)�；颊�
的核心信息就是病歷，各種醫(yī)療信息都是圍繞患者以病歷為
載體進(jìn)行的。與傳統(tǒng)的手工病歷不同，電子病歷以電子信息
取代了傳統(tǒng)書寫病歷中的各項(xiàng)內(nèi)容，它是通過(guò)計(jì)算機(jī)操作而
形成的。患者入院時(shí)將其標(biāo)識(shí)部分輸入計(jì)算機(jī)中，各相應(yīng)部
門圍繞患者的治療、檢查等各種醫(yī)療活動(dòng)，以此標(biāo)識(shí)為入口，
輸入每位患者的醫(yī)療和管理信息，逐漸形成一份完整的病
歷，因此，離開電子病歷，醫(yī)院的信息系統(tǒng)是不完整的、低效
率的。我們可從下列幾方面充分感受到電子病歷的優(yōu)越性。
!&’ 病歷的電子化可以使患者各項(xiàng)信息在院內(nèi)各部門之間
流通，實(shí)現(xiàn)了各項(xiàng)檢查預(yù)約、報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果、用藥信息的自動(dòng)
傳遞，優(yōu)化了患者的就醫(yī)流程，取消了醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，減少了醫(yī)護(hù)
差錯(cuò)，使整個(gè)醫(yī)療過(guò)程更加方便快捷、合理，提高診治效率和
服務(wù)質(zhì)量。
!&! 電子病歷使醫(yī)療信息由封閉式走向開放式，使得醫(yī)療
信息資源由過(guò)去的重收集，轉(zhuǎn)變?yōu)橹厥褂�。各�?jí)醫(yī)務(wù)人員在
不同崗位就可以利用服務(wù)器系統(tǒng)來(lái)調(diào)閱病歷，獲取各自所需
的信息，這對(duì)于醫(yī)生積累臨床診治經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療技術(shù)有極
大的幫助。衛(wèi)生行政管理部門，可以隨時(shí)調(diào)閱各種病歷，并
對(duì)其進(jìn)行瞬時(shí)臨床監(jiān)控；各種考核（包括對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的
業(yè)務(wù)考核和對(duì)醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量的考核）也可因此而增加客
觀性、科學(xué)性和經(jīng)常性。
!&$ 電子病歷可確保病歷資料的完整、及時(shí)、可靠，病歷資
料不會(huì)丟失，并可節(jié)省以往紙張病歷資料所占大量貯存空
間。電子病歷使病歷管理實(shí)現(xiàn)了全自動(dòng)化，從而提高了工作
效率。在保存如( 線照片或)*+ 等醫(yī)用影像資料片，即使
不保存膠片，而僅用電子信息保存的情況下，也能確保醫(yī)療
第’, 卷第’ 期
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上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)
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