| 廣東省醫(yī)院評審標準與評價細則 |
| 一、醫(yī)院管理（168分） |
| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
| （一）科 室 設(shè) 置 (10分) |
1、職能科室：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感辦、門診辦、護理部、人事科、財務(wù)科、總務(wù)科、信息科等。 |
3 |
查人事資料和職工花名冊。 |
1、標準中所列科室齊全，每缺一科扣1分； 2、科室主任配備齊全，每缺一科扣0.5分； |
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| 2、臨床科室: 一級臨床科室： 急診科、ICU、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、康復科、感染科. 二級臨床科室： 內(nèi)科：應(yīng)有4個以上�？疲O(shè)消化、心血管、呼吸、血液等。 外科：應(yīng)設(shè)3個以上�？�，設(shè)普外、泌尿外科、骨科等。 婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。 兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。 |
3 |
同上。 |
1、一級科室每缺一科扣0.4分； 二級科室缺科扣0.2分。 . |
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| 重點�？疲喝簯�(yīng)有2個以上重點�？�(以市衛(wèi)生行政部門核定為準)。每個重點�？凭哂�15張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備。 |
1 |
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每缺一個重點�？瓶�0.5分；每科床位數(shù)少于15張扣0.5分。 |
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| 3、醫(yī)技科室:設(shè)藥劑科、檢驗科、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康復科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營養(yǎng)室、超聲、心電圖、腦電圖等。 |
2 |
同上。 |
每缺一科扣0.2分。 |
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| 4、其他科室：圖書館、病案統(tǒng)計室。 |
1 |
同上。 |
每缺一室扣0.3分。 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
| （二） 人 力 資 源 (20分) |
1、醫(yī)院核定床位數(shù)200張以上。 |
3 |
聽匯報、查資料。 了解：1、人員學歷、資歷、專業(yè)年限；2、技術(shù)職務(wù)、職稱任命；3、技術(shù)擋案；4、人員編制。 |
1、病床少于200張不能定為二級醫(yī)院。 |
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| 2、病床與工作人員之比較為1：1.3-1.5，衛(wèi)技人員與床位比為1.10：1，病床護士與床位比為0.40：1 |
3 |
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2、病床與工作人員之比每低0.1扣0.2分。 |
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| 3、衛(wèi)技人員占全院職工總數(shù)的75%，護理人員占衛(wèi)技人員的50%。 |
4 |
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3、衛(wèi)生技術(shù)人員比例每低一個百分點分點扣0.2分。護理人員比例每低1個百分點扣0·2分。 |
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| 4、一級科室和重點專科學科帶頭人、科主任必須是副主任醫(yī)師；二級科室主任應(yīng)是主治以上醫(yī)師擔任。 |
4 |
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4、一級科室、重點科室主任不是副主任醫(yī)師一科扣0·5分；二級科室主任不是主治醫(yī)師一科扣0·5分。 |
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| 5、衛(wèi)技人員的梯隊建設(shè)結(jié)構(gòu)合理，繼續(xù)教育制度健全。 |
3 |
查資料了解衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊建設(shè)情況。1、抽查2一3個科室了解各類衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比例是否合理，形成梯隊。原則上要求：高級、中級、初級醫(yī)師”結(jié)構(gòu)比例合理結(jié)構(gòu)。2、了解衛(wèi)生技術(shù)人繼續(xù)教育制度、計劃、總結(jié)及經(jīng)費投入。3、衛(wèi)技人員繼續(xù)教育實施情況。如學分登記及考核情況。 |
1、各類衛(wèi)技人員結(jié)構(gòu)比例不合理扣1分。2、衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育無總結(jié)扣1分，經(jīng)費投入不到位適當扣分。 |
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| 6、各職能科室負責人和臨床、醫(yī)技科室主任要接受相關(guān)管理知識培訓。 |
3 |
查閱相關(guān)資料。了解職能科室負責人，臨床、醫(yī)技科室主任的職業(yè)化管理培訓情況。每人每年至少參加醫(yī)院管理培訓不少24個學時。（查培訓證書、學分證、培訓記錄） |
職業(yè)化管理培訓達不到要求，每1人扣1分。 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
| （三） 依 法 執(zhí) 業(yè) (20分) |
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。 |
5 |
1、醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的制度規(guī)范、規(guī)章等實施文件和組織培訓計劃。重點是：《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《輸血法》、《母嬰保護法》等。2、提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施。3、組織相關(guān)人員培訓、考試、考核。4、檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。 |
1、無相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣1分。2、培訓率低于80%扣1分。3、無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分。4、考試考核有1人不合格扣1分。5、有較嚴重違法行為者，此項不得分。 |
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| 2、按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定，醫(yī)院具備衛(wèi)生行政部門審批的執(zhí)業(yè)許可證和相應(yīng)的診療科目文本。 |
5 |
核驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其診療科目。 |
1、醫(yī)院無執(zhí)業(yè)許可證屬非法行醫(yī)不得分，并立即停業(yè)補辦手續(xù)。2、診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個不符該科立即停業(yè)并扣2分。 |
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| 3、醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 |
5 |
現(xiàn)場考核。抽查2一3個科室醫(yī)務(wù)人員名單、學歷、職稱了解有無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 |
發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動1人扣2分并立即糾正。 |
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| 4、醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士管理條例》等法規(guī)。執(zhí)業(yè)衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)資格準入管理。 |
5 |
現(xiàn)場考核。抽查2一3個科室醫(yī)務(wù)人員，查驗執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗其執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。 |
衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣1分，如有違法行醫(yī)，1人扣1分。 |
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| （四）組 織 機 構(gòu) 和 管 理 (20分) |
1、醫(yī)院有健全的科學管理體系，有一個結(jié)構(gòu)合理、分工明確、團結(jié)合作的領(lǐng)導班子。各職能部門應(yīng)配備專職管理干部負責管理。 |
4 |
提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與分工明確的領(lǐng)導班子成員名單；提供職能科室人員名單及工作計劃和工作總結(jié)。 |
無醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖扣1分，領(lǐng)導班子結(jié)構(gòu)不合理、分工不明確扣1分。職能科室無計劃、無總結(jié)一科扣1分。 |
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| 2、醫(yī)院有年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計劃的檢查、考核、評價工作。 |
4 |
查年度工作規(guī)劃中長期發(fā)展規(guī)劃文件。 |
1、無年度計劃扣1分，無中長期規(guī)劃扣1分。 2、年度計劃落實不好扣1分。 |
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| 3、醫(yī)院有完整的規(guī)章制度和各類人員崗位職責，職工熟悉本職工作。 |
4 |
查醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和崗位責任制。 |
無相關(guān)規(guī)章制度缺一項扣1分，抽考3名科室領(lǐng)導，有1人不了解本崗位職責扣1分。 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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4、實行院長負責制，建立科學決策機制， “三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。院領(lǐng)導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。 |
4 |
查閱醫(yī)院院長任期目標責任制文件。2、了解院長目標責任制的實施情況，對“三重一大”事項（重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論。3、了解院領(lǐng)導深入科室、現(xiàn)場辦公、查房情況。4、院長任期目標責制的實施情況。 |
1、無院長目標責任制扣1分。2、院長從事管理時間少于三分之二扣1分。3、重大事項未經(jīng)集體討論扣3分。 |
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5、建立會議制度和行政查房制度。會議制度：院務(wù)會、行政辦公會、中層干部會、職工代表大會等。行政查房制度：醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次) |
2 |
查會議記錄及其落實情況。查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及落實情況。 |
缺1項會議制度扣1分，會議決議不落實1項扣0.5分。行政查房缺1項紀錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施或落實不好扣1分。 |
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6、建立院務(wù)公開制度，行使民主權(quán)力 |
2 |
查院務(wù)公開宣傳教育活動情況，查醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、行風廉政建設(shè)等公開情況。 |
無院務(wù)公開宣傳欄扣1分，內(nèi)容不符流于形式扣1分。 |
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| （五）應(yīng) 急 管 理 (15分) |
1、有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 |
5 |
查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案。（含應(yīng)急隊伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案）。并組織演練方案，活動記錄。 |
無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故處理預(yù)案或不完備扣3分。無組織演練扣2分。 |
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| 2、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救治任務(wù)。 |
5 |
參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療任務(wù)。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）。 |
參加急救任務(wù)不得力，造成不良影響扣3分。 |
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| 3、及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)突發(fā)事件。 |
5 |
查資料，了解是否因管理不善造成重大事故。 |
發(fā)現(xiàn)院內(nèi)重大事件處理不及時扣3分。 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
| （六）信 息 管 理 (42分) |
1、醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃、組織機構(gòu)、經(jīng)費保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。 |
3 |
1． 檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃、年度計劃和預(yù)算。2． 建立專職管理機構(gòu)(信息中心等)和崗位職責，該機構(gòu)不能掛靠其他部門內(nèi)。3． 制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計算機使用管理制度和操作規(guī)程。 |
無規(guī)劃或計劃扣0.5分，無預(yù)算扣0.5分，無專職管理機構(gòu)和崗位職責扣0.5分，機構(gòu)掛靠其他部門內(nèi)扣0.5分，無規(guī)章制度和操作規(guī)程扣0.5 |
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| 2、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。信息系統(tǒng)能及時、準確、收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院管理和臨床信息。 |
3 |
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定進行檢查。了解信息網(wǎng)絡(luò)是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護理、醫(yī)技等部門的需求。信息分析和反饋是動態(tài)的，與時俱進的。 |
醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡(luò)不得分，不完善根據(jù)情況適當扣分。不能滿足管理臨床、護理、醫(yī)技等部門需要扣2分. |
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| 3、嚴格執(zhí)行信息化的安全和保密制度，保障系統(tǒng)安全，保護患者隱私。 |
4 |
1． 檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及應(yīng)急措施。2． 檢查信息系統(tǒng)主機房各項安全措施情況。3． 是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設(shè)備。4． 是否有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施。5． 是否有應(yīng)急措施。6． 是否實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，是否有管理人員授權(quán)機制。 |
1． 沒有獨立的主機房扣1分。2.沒有應(yīng)急措施扣1分。3．沒有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設(shè)備扣0.5分。4. 沒有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施扣0.5分。5．未實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理扣0.5分。6．沒有管理人員授權(quán)機制扣0.5分。各項措施不完善適當扣分。 |
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| 4、圖書館（室）管理按《廣東省醫(yī)院圖書館管理規(guī)范》要求進行管理。 |
5 |
現(xiàn)場考核、檢查。 |
無制度扣1分，服務(wù)不規(guī)范適當扣分。 |
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| 5、病案按《廣東省病歷書寫規(guī)范》管理。 |
5 |
按《廣東省病歷書寫規(guī)范》進行檢查。檢查要點：1、有病案管理委員會，定期研究管理工作。2、病案首頁要完整無缺項。3、使用ICD編碼，編碼錯漏率少于1%，4、登記及索引完備。5、首頁診斷和手術(shù)操作名稱規(guī)范。6、有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄。 |
要點中有一條達不到扣1分。 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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6、建立病案并落實病案管理制度。 |
3 |
、查閱有關(guān)資料及管理制度落實情況。 有保障病歷的安全制度、病歷借閱管理制度及實施情況。 |
有一項達不到要求扣1分。 |
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7、統(tǒng)計室管理。各種統(tǒng)計、編碼都必須采用國家和部頒標準，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報表制度。 |
7 |
1.醫(yī)院統(tǒng)計人員必須具有國家認可的上崗證。 |
要點1、6、8達不到扣0.5分, 要點2達不到扣1.5分, 要點3、5、7達不到扣1分 要點4達不到扣0.5分； |
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2.準確、及時、全面完成各項規(guī)定報表。 |
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3.必須用病案首頁統(tǒng)計原始資料,保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量。 |
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4.主要診斷選擇、ICD編碼，手術(shù)操作編碼、診斷符合情況，確定要準確，各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入計算機操作無誤。 |
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5.從計算機網(wǎng)絡(luò)通過掛號、收費，收集統(tǒng)計、各醫(yī)師門診工作量及工時數(shù)。 |
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6.有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度。定期向醫(yī)院領(lǐng)導報送統(tǒng)計報表信息。 |
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7.每年度編篡《年度統(tǒng)計資料匯編》。匯編收集內(nèi)容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運用文字、表格、圖形形式表現(xiàn)。 |
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8.有健全的統(tǒng)計臺帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必備臺帳。 |
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8.完成以下統(tǒng)計項目。 |
12 |
1.病床使用率≥80-90%以上 |
一項達不到扣1分 |
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2、出院病人平均住院日≤12天 |
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3.入出院診斷符合率≥95% |
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4.手術(shù)前后診斷符合率≥90% |
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5.急危重癥搶救成功率≥80% |
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6、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≦3天 |
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7.臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90% |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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8.治愈好轉(zhuǎn)率≥90% |
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9.病床周轉(zhuǎn)次錄≥20次/年 |
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10.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100% |
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11.及時完成政府指令性任務(wù)完成率100% |
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| （七）財 務(wù) 管 理 (28分) |
1、醫(yī)院設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。 |
3 |
查核醫(yī)院財務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是否合理，有無健全的工作制度，崗位責任、分工合理、職責明確。醫(yī)院有無一切收入歸財務(wù)科統(tǒng)一管理。 |
無工作制度、工作人員分工不合理、職責不明確扣2分。醫(yī)院一切收入未歸財務(wù)科管理不得分。 |
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| 2、按照《會計法》《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會計科目，建立帳簿、進行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。 |
4 |
查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財務(wù)工作是否落實。要點：1、會計科目設(shè)置是否符合規(guī)定，會計帳簿、會計報表是否符合規(guī)定。2、收支標準有無制度要求。3、銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理、空白支票不出門。4、帳務(wù)處理合法，不弄虛作假。 |
發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個要點扣1分。 |
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| 3、按照《預(yù)算法》和財政部門預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴格執(zhí)行預(yù)算。 |
2 |
查核醫(yī)院前一年的財務(wù)預(yù)算、了解是否嚴格執(zhí)行預(yù)算。 |
無財務(wù)預(yù)算，用款無計劃扣2分。 |
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| 4、醫(yī)院建立財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、內(nèi)部控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。 |
4 |
查核醫(yī)院前一年的財務(wù)決算、財務(wù)分析報告；查醫(yī)院成本核算工作方案與實施效果。 |
不符合要求扣2分。 |
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| 5、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制。 |
4 |
查資料了解重大項目報批程序。 |
重大項目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。 |
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| 6、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度 |
3 |
查醫(yī)院有無獎金分配方案和綜合目標管理考核制度及實施情況。 |
無分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎金扣2分。 |
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| 7、醫(yī)療服務(wù)收費合理，無亂收費、另立收費項目等 |
5 |
查門診處方、病歷，住院患者出院收費單（抽查20份病歷） |
發(fā)現(xiàn)1例亂收費扣5分。 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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8、醫(yī)院配備專職物價管理員，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，定期組織檢查。常用醫(yī)療服務(wù)項目明碼標價，設(shè)立門診、住院價格信息查詢電腦，實行一日清單制提供查詢。 |
3 |
查看資料與實地考察。 |
未配備專職人員扣1分；未明碼標價扣1分；未設(shè)立價格信息查詢扣1分。 |
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| （八）醫(yī) 療 設(shè) 備 管 理 (15分) |
1、有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員職責。 |
4 |
設(shè)備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責是否明確。 |
組織、制度不落實扣1分，工作職責不到位扣1分。 |
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| 2、建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。 |
4 |
查核3一5件（100萬元以上）設(shè)備運行分析文件擋案、成本分析的資料、報表、報告。查維修記錄。了解使用、維修、保養(yǎng)情況。 |
大型設(shè)備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分。 |
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| 3、按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。 |
3 |
抽查前二年購入100萬元以上設(shè)備的擋案，了解配置情況是否合理。 |
購置大型設(shè)備無可行性論證和專項報批扣2分。 |
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| 4、有保障設(shè)備于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。 |
4 |
重點查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完好狀態(tài)及使用情況。 |
現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損壞情況扣2分。 |
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| （九）總 務(wù) 管 理 (20分) |
1、有后勤保障管理組織，規(guī)章制度和人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能堅持以病人為中心的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。水、氣、電、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行。有節(jié)能評估方案和效果. |
3 |
1、了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）。2、查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況。3、救護車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要。4、洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。 |
檢查項目有一項達不到扣0.5分.無節(jié)能評估方案和效果評估扣1分 |
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| 2、物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。 |
2 |
現(xiàn)場考察，了解情況。 |
物資管理不健全，缺1項扣1分。 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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3、為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導。提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。 |
3 |
現(xiàn)場調(diào)查了解營養(yǎng)食堂開展營養(yǎng)治療飲食情況，食品衛(wèi)生安全等是否符合要求。 |
未開展治療飲食扣2分；食品衛(wèi)生不好，生熟食品未分開放置扣2分。 |
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| 4、醫(yī)療廢物和污水處理符合國家規(guī)定。 |
4 |
查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理條例》，污水處理是否符合環(huán)保部門、疾控部門要求。查環(huán)保、疾控部門定期檢測的相關(guān)資料。 |
污水處理達不到要求扣3分，污物處理達不到要求扣3分。 |
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| 5、安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。 |
2 |
查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。 |
組織不健全、制度不落實扣2分 |
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| 6、醫(yī)院環(huán)境整齊、安靜、安全,綠化、清潔衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評比制度，有專人負責。 |
3 |
重點檢查：1、院內(nèi)無亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放。2、院區(qū)內(nèi)標志清晰，病區(qū)內(nèi)設(shè)有安靜、禁煙的標志。有嚴格的探視制度。3、醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上 |
有一項達不到扣1分。 |
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| 7、各類工勤人員要接受勞動部門或?qū)I(yè)協(xié)會相關(guān)知識培訓。 |
3 |
抽查10名工勤人員的相關(guān)知識培訓證書 |
無培訓證書者每一人扣0.5分 |
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| 二、醫(yī)療質(zhì)量管理（270分） |
| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
| (一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） |
1、醫(yī)療質(zhì)量管理體系 |
10 |
聽匯報、查計劃、實施方案 查核有關(guān)資料： |
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| （1）建立院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責本科質(zhì)量管理工作。 |
4 |
①了解院、科二級質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。 |
要點①到④項中，有１項達不到扣1分。 |
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②業(yè)務(wù)院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定期召開相關(guān)會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題（查會議記錄） |
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③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指導處理。（查記錄） |
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④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。 |
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| （2）醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面質(zhì)量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋。落實整改。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。 |
2 |
醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見 |
對醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、院感科、門診辦公室職責不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項扣1分。 |
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| （3）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。 |
4 |
查各質(zhì)量管理組織工作職責、制度并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記錄）。 |
標準中的七個醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個或有名無實扣1分。工作職責不到位扣1分。 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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2、全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 |
20 |
查閱有關(guān)資料，了解： |
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（1）制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。 |
3 |
1、醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案，組織實施過程中的各種紀錄資料、文件。 |
1、無醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案扣2分。 |
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2、監(jiān)督管理機制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。 |
2、無監(jiān)督措施扣1分。 |
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（2）健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準，并組織實施 |
5 |
1、檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對制度、會診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。 |
1、必備的醫(yī)療管理制度缺一項或不落實扣1 分。 |
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2、有本院的診療常規(guī)、各項技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準。 |
2、無診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程扣2分,無醫(yī)療護理質(zhì)量標準扣1分. |
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(3)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理 |
8 |
按單病種質(zhì)量控制指標要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理。 |
無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣5分，質(zhì)量管理不達到要求發(fā)現(xiàn)1項扣1分。 |
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（4）傳染病的管理：嚴格執(zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實施。 法定傳染病報告率100% |
2 |
查閱有關(guān)資料，檢查有無專門部門或?qū)Ｈ素撠焸魅静∫咔榈怯浖熬W(wǎng)絡(luò)直報制度及執(zhí)行情況。感染性疾病科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病防治知識的知曉度。 |
一項不落實扣0.5分。 |
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（5）高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員的安全意識，加強缺陷管理及時發(fā)現(xiàn)差錯事故苗頭。有防范和處理的流程和措施 |
2 |
查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。 |
醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1 分。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標準）。 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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3、醫(yī)療技術(shù)管理 |
10 |
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1、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。 |
2 |
按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。 |
有未經(jīng)批準、未經(jīng)臨床實踐開展新技術(shù)、新項目扣2分。 |
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2、醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。 |
2 |
了解開展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入管理制度是否健全；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準入、應(yīng)用、評價是否符合制度規(guī)定。 |
無醫(yī)療技術(shù)和人員準入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。
發(fā)現(xiàn)有一項重大的新技術(shù)、新項目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。 |
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3、對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，采取相應(yīng)措施，降低風險。 |
3 |
查有無醫(yī)療技術(shù)風險處置預(yù)案 ①查核資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況。 ②遇到有技術(shù)風險問題時采取措施是否得當，降低風險程度。 |
①缺1項資料扣1分。 ②有一例遇到技術(shù)風險處理不當，造成損害不得分。 |
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4、科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。 |
3 |
查資料，了解：
醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會開展科研項目是否符合傖理原則。 |
醫(yī)學倫理委員會不活動的扣3分。 |
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開展新技術(shù)審批情況。 |
無開展新技術(shù)審批扣1分。 |
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開展新技術(shù)、新項目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。 |
無知情同意書扣1分。 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
| （二） “三基” “三嚴” 培訓 與 管理 （30分） |
1、醫(yī)院要堅持對醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識（三基）訓練，培養(yǎng)嚴格要求嚴密組織、嚴謹態(tài)度（三嚴）作風。“三基”培訓必須全員參與,“三基”考核必須人人達標（含三基理論考試） |
15 |
① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓計劃，組織實施方案并組織落實情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學習計劃，講課內(nèi)容考核情況。 |
無“三基”培訓計劃扣2分，無方案或不落實扣5分。 |
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| ②查閱有關(guān)資料及登記本。醫(yī)院全年組織醫(yī)務(wù)人員三基理論和技術(shù)考試至少1次。參考人員成績必須合格。評審時隨機抽醫(yī)務(wù)人員30人進行三基理論考試，參考人員成績必須合格. |
缺資料及或登記不全扣3分，平時考試1人不及格扣1分，評審時考試1人不及格扣2分。 |
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| 2、要將“三嚴”的作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作中 |
5 |
查閱資料及實地調(diào)查研究，進行綜合評價 |
根椐實際調(diào)查情況進行綜合評價酌情扣分 |
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| 3、醫(yī)護人員人人掌握心肺復蘇等急救技術(shù) |
10 |
查醫(yī)院對急救技術(shù)的培訓和考核記錄。 評審時抽考醫(yī)護技人員進行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5人。 |
平時未進行考核或培訓扣2分，評審時考核1人不及格扣1分 |
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| （三） 病 歷 質(zhì) 量 （50分） |
病歷質(zhì)量按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求見附件2 |
50 |
全院隨機抽查50份病歷：包括有運行病歷20份（重點檢查醫(yī)療核心制度）、評審前一年的出院病歷30份，其中死亡病歷5份，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求評分 |
甲級病案率每低≦1%扣1分。發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣20分。 |
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| 甲級病歷率≧90% |
| 無丙級病歷 |
| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
| （四）醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分） |
1、落實醫(yī)院感染管理的各項法律法規(guī)，制訂執(zhí)行各項規(guī)章制度 。 |
15 |
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| （1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 |
4 |
1、檢查《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等文件的執(zhí)行落實情況。檢查醫(yī)院感染管理的三級網(wǎng)絡(luò)及各項規(guī)章制度。有無全院控制感染方案、管理制度及消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開工作會議。 |
無管理制度、全院控制感染方案、消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開工作會議缺1項各扣1分， |
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| （2）根椐《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能醫(yī)院任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。 |
5 |
2、是否有完善的醫(yī)院感染管理組織體系。查會議記錄和有關(guān)資料：
①醫(yī)院感染管理委員會：每年至少兩次會議，醫(yī)院感染管理科（或辦公室），臨床科監(jiān)控小組職責制度等資料。②配備專職人員：＞500病床不少于3人。③醫(yī)院感染知識培訓：專職人員每年不少于15小時，新上崗人員、進修生、實習生上崗前不少于3小時，醫(yī)務(wù)人員每年不少于6小時。④計算機管理：開展監(jiān)測資料計算機管理，對資料定期進行分析。 |
無醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)扣2分，未獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理科扣2分，專職人員配備不合理扣0.5分，無開展醫(yī)院感染知識培訓考核內(nèi)容中1項扣0.5分，專職管理人員無上崗證1人扣2分，臨床專職管理人員無上崗證1人扣0.2分�？弁隇橹埂� |
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| （3）醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。 |
3 |
1、檢查有關(guān)資料：專職人員職責、分工明確、持證上崗。醫(yī)院各相關(guān)部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、檢驗科、總務(wù)后勤等控制醫(yī)院感染工作職責。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度及處理的應(yīng)急預(yù)案 |
按職能履行職責，一處不落實扣0.5分。兼職管理人員無上崗證1人扣0.2分。 |
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3 |
2、重點部門管理制度、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測記錄�，F(xiàn)場檢查使用中的消毒劑濃度、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物的處理情況。 |
環(huán)境衛(wèi)生不合要求的每項扣0.5分，抽檢使用中的消毒劑濃度不達到要求1項扣0.5分，醫(yī)療廢物置放、處理不當?shù)目剖铱?.5分，醫(yī)療廢物貯存處不合要求扣2分。 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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2、醫(yī)院的布局設(shè)施和工作流程: 醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。 |
3 |
按《醫(yī)院感染管理辦法》要求：現(xiàn)場檢查醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程，特別是檢查重點部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、血液透析室、新生兒室內(nèi)窺鏡室、消毒供應(yīng)室等。 |
醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程1項不符合要求扣0.5分； |
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| 3、、開展醫(yī)院感染的各項監(jiān)測 |
18 |
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| （1） 落實醫(yī)院感染報告制度，開展醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。 |
5 |
1、檢查醫(yī)院感染病例監(jiān)測資料，醫(yī)院感染病例監(jiān)測（感染發(fā)病率或醫(yī)院感染現(xiàn)患率）、漏報率、發(fā)病部位、多發(fā)室科、高危因素、病原體及耐藥性）抽查10份病歷及查閱醫(yī)院感染病例報告卡，檢查診斷和報告制度的執(zhí)行情況。 |
未開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測的扣5分，發(fā)現(xiàn)1例漏報醫(yī)院感染病例扣0.5分。以回顧性調(diào)查為主扣2分，漏報率＞20%扣2分�？弁隇橹�。 |
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| （2）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的監(jiān)測管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。 |
5 |
2、檢查對重點部門管理和開展監(jiān)測情況：、消毒滅菌效果監(jiān)測如口腔科：接觸血液或破損粘膜的診療器械如牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械，必須滅菌，盡量采用壓力蒸氣滅菌；用多酶清洗，對結(jié)構(gòu)復雜、縫隙多的器械須加超聲清洗。血液透析室：每月血液透析液、透析用水進行微生物監(jiān)測，如果結(jié)果超標有及時處理記錄；一次性透析器不得重復使用等。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手。 |
重點部門管理和開展監(jiān)測的項目1項不達到要求扣0.5分 |
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| （3）加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。 |
4 |
3、查醫(yī)院感染控制重點項目的監(jiān)測及管理措施、報告制度和個案記錄，檢查醫(yī)生和護士對醫(yī)院感染診斷的掌握程度 |
考核醫(yī)院感染控制重點項目管查內(nèi)容缺1項扣0.5分，1人不能正確回答醫(yī)院感染及常見類型的定義與診斷標準扣0.5分 |
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| （4）監(jiān)測指標:醫(yī)院感染現(xiàn)患率≦8% 醫(yī)院感染調(diào)查實查率≧96% 清潔手術(shù)切口(I類手術(shù)切口)甲級愈合率≧97% 清潔手術(shù)切口(I類手術(shù)切口)感染率≦0.5% |
4 |
查統(tǒng)計資料 |
一項不達標扣1分 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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4、合理使用抗菌藥物 |
5 |
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指導合理應(yīng)用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理。 |
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1、有醫(yī)院合理使用抗菌藥物的管理制度。 2、 檢查醫(yī)院有無開展醫(yī)院感染的病原學檢查和耐藥菌株的監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例是否及時送病原學檢查及藥敏試驗。 3、檢查抗菌藥物使用劑量、療程和給藥方法是否合理，圍手術(shù)期抗感染藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥和療程。 4、抗菌藥物使用率是否控制在50%以下。 |
1、無管理制度扣1分； 2、無開展醫(yī)院感染的病原學檢查和耐藥菌株的監(jiān)測扣2分，送檢率少于50%扣1分； 3、抗菌藥物使用不合理1例扣0.1分； 4、抗菌藥物使用率大于50%扣2分 |
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5、消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理 |
5 |
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對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并行效果監(jiān)測。 |
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1、檢查采購渠道是否規(guī)范，采購部門的三證管理、登記、帳冊是否齊全。 2、對一次性使用無菌醫(yī)療用品有無按規(guī)定進行使用后的正確處理，防利器傷措施，禁止重復使用和回流市場。 3、掌握消毒滅菌藥械的使用原則，常用消毒劑的使用方法及注意事項，醫(yī)療器械的消毒滅菌程序。 |
1、采購渠道不規(guī)范，無實行三證管理扣2分，登記、帳冊不齊全扣1分 2、對一次性使用無菌醫(yī)療用品無按規(guī)定進行使用后處理，無定點回收記錄或轉(zhuǎn)移交接記錄扣1分。 3、抽查醫(yī)護各1名，消毒滅菌知識掌握不全酌情扣0.1-0.5分。 |
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6、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 |
4 |
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醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、職業(yè)暴露防護制度和執(zhí)行,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度,實施規(guī)范,配置符合要求.有有效的監(jiān)管措施. |
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1、抽查2個病區(qū)的5名醫(yī)護人員考核無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護的掌握情況。 2、檢查職業(yè)暴露管理情況：有無醫(yī)務(wù)人員銳器傷的處置制度，查登記記錄、追蹤記錄和原因分析與改進措施。 |
1、1人考核不合格扣0.5分無制度扣2分； 2、考核內(nèi)容一處不落實扣0.5分. |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
| （五） 護 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （100分） |
一、 護理管理與技術(shù)水平（50分) |
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| 1、依法執(zhí)業(yè)，認真貫徹落實《護士條例》及衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳下發(fā)的有關(guān)護理管理工作文件要求，護士薪酬及福利符合《勞動合同法》 |
12 |
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未取得護士執(zhí)業(yè)證的見習護士單獨值班，此項不得分； |
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| ⑴護士配備標準符合《護士條例》標準護士在崗率≥85%；ICU�？谱o士與床位比達到2.5-3：≥30張病床的護理單元及重病區(qū)，值夜班的護理人員不少于2人。 |
3 |
⑴抽查醫(yī)院2-3個臨床科室實際病床數(shù)、病人周轉(zhuǎn)率與護士人員配置相符；近3年醫(yī)院床護比、護士知識結(jié)構(gòu)的動態(tài)變化資料；夜班、中午及節(jié)假日等時間段護士配備合理。ICU專科護士與床位比例。護士有無存在長期加班、拖班現(xiàn)象 |
此項不達標扣3分 |
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| ⑵護理人力資源總量增加，合理配置。各護理單元護士配備有明確的原則與目標，確保護理質(zhì)量與患者安全。緊急情況下的護理人員調(diào)配機制，確保搶救、重大醫(yī)療事件的人力支持；護士知識結(jié)構(gòu)不斷提高。 |
6 |
⑵查看病區(qū)建立層級護理崗位，設(shè)立護理組長、護士等各層級人員比例安排合理，履行不同的職責和工作任務(wù)落實情況。 |
未設(shè)護理組長/高級責任護士崗位，職責不落實、層級職責不清晰、護士人力緊急調(diào)配不順暢等各扣2分 |
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⑶醫(yī)院保證落實后勤支持系統(tǒng)，非護理工作交由相關(guān)部門負責。 |
3 |
⑶檢查各項后勤支持系統(tǒng)落實情況。有無設(shè)立良好的護理一線支持系統(tǒng)。 |
未建立或職責不到位扣3分 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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2．評價護理管理體制的有效性和運行體系的適宜性。護理組織管理體系符合廣東省《護理工作管理規(guī)范》 |
12 |
二級護理管理架構(gòu)：查閱資料、實地考察。護理行政管理體制：護理部/總護長—病區(qū)護長負責制；護理技術(shù)管理組織：護理組長—責任護士。 |
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⑴護理部人員配置符合《護理工作管理規(guī)范》的要求。職責落實。護理部明確的護理工作設(shè)想和計劃，對各級護理組織任務(wù)明確落實，并及時給予指導。 |
2 |
⑴聽護理部工作報告，查相關(guān)資料及評價實際效果 |
護理部職責不落實、人員配置不合理、管理不到位�？�2分 |
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⑵護理管理干部具有大專學歷以上，較豐富的�？茖嵺`經(jīng)驗和社會經(jīng)驗，在護理專業(yè)學科中發(fā)揮積極的作用。 |
2 |
⑵抽查2-3名護士長基本資料及現(xiàn)場考察。 |
護士長學歷及管理能力不勝任。發(fā)現(xiàn)階段例扣1分，扣完為止。 |
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⑶健全的護理專科質(zhì)量委員會及護理質(zhì)量管理委員會，并推動護理質(zhì)量持續(xù)改進。護理專業(yè)小組能解決臨床護理工作的疑難問題，并制定工作流程與指引。 |
4 |
⑶查各級質(zhì)量管理委員會對護理部的決策職能具有顧問、咨詢、執(zhí)行及協(xié)調(diào)功能。護理專業(yè)小組的工作案例及實際效果的資料及管理案例。 |
缺乏對臨床實踐的指導作用�？�2分 護理專業(yè)小組工作不到位�？�2分 |
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⑷建立各專業(yè)護士工作崗位職責和質(zhì)量管理制度，本單位的護理核心團隊及護理專業(yè)特色。 |
4 |
⑷查各專業(yè)護士的職責落實情況。護理學科建設(shè)情況。 |
沒有護理學科建設(shè)的計劃�？�2分 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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3. 護理管理規(guī)章制度、護理核心工作制度、護理技術(shù)規(guī)程及護理文書質(zhì)量管理等與醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)功能定位相適應(yīng)，并定期審核、完善及補充， |
14 |
查醫(yī)院護理管理制度相關(guān)資料，臨床科室的核心制度及臨床工作制度。滿足患者不同需要，確保護理安全。 |
內(nèi)容不符合臨床專科的需要。每項扣3分 |
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⑴護理核心制度實施情況能及時在護理文書記錄中體現(xiàn)。 |
3 |
⑴抽查護理文書記錄進行評價查對制度、交接班制度、護理查房制度、護理會診制度、護理不良事件報告制度、病人告知制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等效果、 |
不能真實地反映落實情況�？�3分 |
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⑵護理技術(shù)質(zhì)量評價制度。根據(jù)臨床專科特點，建立護理技術(shù)流程、指引和評價質(zhì)量標準，動態(tài)地評價護理質(zhì)量，并能及時糾正偏差， |
4 |
⑵查看科室護理技術(shù)內(nèi)容及質(zhì)量管理相關(guān)資料，是否對護士具有適宜性和指導性，能不斷完善臨床護理工作流程和與質(zhì)量標準。 |
缺乏針對性和指導性�？�2分 |
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⑶評價質(zhì)量持續(xù)改進的運行機制，護理質(zhì)量追溯制度，護理缺陷、不良事件及護理糾紛報告程序及處理制度，有分析記錄及反饋效果，對不可預(yù)見的嚴重意外護理事件或質(zhì)量出現(xiàn)偏差時應(yīng)對相關(guān)資料進行徹底評估。 |
4 |
⑶查看護理部及科室相關(guān)報告及分析資料，事件總例數(shù)、臨床護理質(zhì)量分析、追溯、培訓資料。 |
不能反映質(zhì)量改進效果�？�2分 |
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⑷評價質(zhì)量持續(xù)改進的運行機制，定期進行臨床護理質(zhì)量分析，確定改進工作重點，評估實施效果，促進質(zhì)量改進。 |
3 |
⑷相關(guān)資料及實地考察制度實施效果。 |
未能體現(xiàn)質(zhì)量改進。扣2分 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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4．護士培訓與教育。護士的在職培訓計劃與實施方案。根據(jù)本單位醫(yī)療護理發(fā)展的需要選擇外派進修學習。 |
12 |
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| ⑴護理管理者接受區(qū)級以上的護理管理崗位培訓，每年對其工作進行評價。 |
2 |
檢查護理管理者培訓情況，護士外出進修后使用的資料 |
培訓不達標�？�2分 |
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| ⑵護理部根據(jù)廣東省《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的精神，制定本醫(yī)院各級護士崗位護理技術(shù)規(guī)程及規(guī)范的培訓計劃 |
2 |
檢查護理部根據(jù)《臨床護理技術(shù)規(guī)范》制定護士“三基三嚴”訓練計劃和實施方案，檢查落實情況。 |
未落實《臨床護理技術(shù)規(guī)范》，扣2分 |
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| ⑶醫(yī)院開展護理新技術(shù)的培訓計劃中有培訓者、培訓對象、培訓時間、地點、方法、內(nèi)容、技術(shù)規(guī)范的詳細說明。 |
2 |
⑶查看醫(yī)院開展新護理技術(shù)的相關(guān)資料，現(xiàn)場考查相關(guān)管理人員對制度執(zhí)行情況。 |
沒有或不落實扣2分 |
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| ⑷護理部開展有目的的護理查房、學習講座和臨床案例分析等學習。上級護士及時指導下級護士工作。 |
2 |
⑷查閱及參加科室護理查房、案例分析會等實地評價。 |
不能有效地幫助護士提高臨床業(yè)務(wù)水平、
排班不合理各扣2分
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| ⑸三年工齡以下的護士必須有嚴格規(guī)范的“三基”培訓計劃，“三基”考核必須人人達標。 |
2 |
⑸有培訓效果及技術(shù)在臨床實施情況的記錄。并現(xiàn)場考察臨床患者護理效果進行評價。 |
護士實際操作能力不達標扣2分 |
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| ⑹ICU、急診科、血透室、產(chǎn)科及手術(shù)室等重點�？谱o士有步驟地開展核心能力訓練。 |
2 |
⑹查護士核心能力培訓及工作崗位訓練情況 |
未開展扣2分 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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二、護理技術(shù)水平（50分） |
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1、評價基礎(chǔ)護理質(zhì)量 |
16分 |
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⑴生潔護理：晨晚間護理根據(jù)病情實施落實生活護理。病人單位干凈整潔，皮膚（會陰、指、趾甲）、頭發(fā)清潔。病室環(huán)境清潔整齊安靜，照明設(shè)施無故障。病床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。 |
4 |
⑴晨間護理、生活護理、巡視病人、健康教育等護理工作量與護士在崗人力是否相適應(yīng)。查看科室生活護理工作制度，抽查臥床患者護理效果。 |
人力配置嚴重不足扣2分，生活護理質(zhì)量不達標、不落實扣2分 |
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⑵口腔護理：口腔護理質(zhì)量達到《臨床護理技術(shù)規(guī)范》要求。特殊患者每日至少2次口腔護理及做好患者或家屬的口腔衛(wèi)生教育并記錄。 |
4 |
⑵通過護理記錄、現(xiàn)場檢查了解化療、放療、長期使用抗生素和免疫抑制劑患者的口腔護理效果 |
護理記錄未反映扣2分，口腔護理未落實扣2分 |
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⑶臥位護理：病人臥位正確舒適，利于患者康復。給正確的輔助工具，落實翻身防壓瘡防并發(fā)癥的護理措施。 |
3 |
⑶抽查術(shù)后、重危病人的臥位，輔助工具是否滿足臨床需要，使用是否正確及護理效果 |
臥位不正確扣2分，不舒適各扣2分，沒有正確使用輔助工具扣1分 |
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⑷防壓瘡，孩墜床的護理評估、預(yù)防及護理措施執(zhí)行性強，與臨床病人護理需要相符。對發(fā)生壓瘡、感染、燙傷、墜傷和足下垂等病例有詳細的護理評價。約束病人有清楚的風險評估表。安全措施落實 |
3 |
⑷抽查護士評估患者的準確性，預(yù)防措施實施能力，現(xiàn)場查看患者的臨床質(zhì)量。 |
護士評估不準確或不正確扣2分 患者護理措施不正確扣3分 |
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⑸管道護理：各種管道護理技術(shù)符合《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的要求，有標識、正確固定和記錄。 |
2 |
(5抽查停留管道患者的護理效果、護士對管道護理技術(shù)掌握情況及護理記錄是否準確。 |
查看管道護理不準確，不落實扣2分 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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2．評價患者安全制度，護理措施的可及性和有效性。 |
10分 |
查看醫(yī)院及科室相關(guān)的護理安全制度,無資料此項不得分 |
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⑴識別高�；颊咧贫龋邢嚓P(guān)評估記錄。 |
2 |
⑴查高危病人是否有安全警示標識、報告上級與家屬等相關(guān)措施， |
無相關(guān)制度或不落實扣1分 |
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⑵建立安全運送患者，有完善的身份識別方法與手腕帶，防止患者走失。 |
2 |
⑵抽查科室有無患者運送的安全評估制度，老年、病情不穩(wěn)定患者安全預(yù)防指引及發(fā)生意外處理等相關(guān)制度。 |
安全制度不落實扣1分 |
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⑶有良好的預(yù)防措施與制度，防止患者發(fā)生燙傷、跌倒/墜床、自殘/自殺、誤吸/返流等意外事件。手術(shù)交接制度。 |
2 |
⑶查看科室相關(guān)資料及發(fā)生事件的例數(shù)、報告分析資料以及改進措施。 |
分析內(nèi)容不完善，無改進措施，扣2分 |
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⑷安全使用藥物，落實查對制度。侵入性護理治療雙人查對，嚴格執(zhí)行三查七對制度�；熕幬�、血管活性藥物及特殊藥物查對制度，并掛有警示標識，保證患者安全。 |
2 |
現(xiàn)場抽查手術(shù)患者交接班制度實施效果。⑷查化療藥物、血管活性藥物執(zhí)行情況。 |
制度不健全、落實不到位或護士未掌握扣2分， |
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⑸輸血安全制度。嚴格執(zhí)行輸血雙人床邊查對制度，輸血過程中，密切觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)時，能及時妥善處理并有記錄發(fā)生輸血反應(yīng)。 |
2 |
⑸查看科室資料和護士執(zhí)行情況。 |
制度不健全、落實不到位或護士未掌握扣2分， |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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3. 評價臨床�？谱o理的實施效果 |
16分 |
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⑴交接班時間合理，落實“七不交接”制度，護理組長及高級責任護士以上的人員主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手術(shù)交接班等工作。 |
3 |
⑴參加外科、內(nèi)科科室交接班，現(xiàn)場評價交接班質(zhì)量。患者手術(shù)后護理質(zhì)量，是否體現(xiàn)患者接受的連續(xù)性護理 |
交接班制度不落實扣3分 |
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⑵護士掌握護理評估技術(shù)，通過評估，能找出患者護理問題，并針對性地采取正確護理措施。 |
3 |
⑵參加交接班或護理查房了解護士的評估能力，是否與崗位需要相適應(yīng)。 |
護士能力與崗位不符合扣2分 |
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⑶高級責任護士能夠?qū)嵤┯行У慕】到逃瑑?nèi)容符合患者需要，溝通技巧熟練。 |
2 |
⑶抽查患者對自身疾病、用藥、飲食、特殊檢查及活動量等健康知曉度。 |
健康教育不落實扣2分 |
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⑷護士熟知危重病人病情及熟練掌握相應(yīng)的急救技術(shù)，有完善的危重病人搶救處理程序。 |
2 |
⑷現(xiàn)場檢查重危患者護理質(zhì)量 |
護理質(zhì)量不達標扣2分 |
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⑸建立重點科室護理質(zhì)量管理制度、工作流程和質(zhì)量標準，完善相應(yīng)的護理管理、護理技術(shù)質(zhì)量管理的工作。 |
2 |
⑸檢查產(chǎn)科、ICU、NICU、手術(shù)室、急診科等部門工作制度、流程與質(zhì)量標準。消毒供應(yīng)室通過質(zhì)量審核. |
制度與�？谱o理不相適扣1分,消毒供應(yīng)室未達標扣1分 |
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⑹重點科室護士接受的培訓，具備能確保護理質(zhì)量與患者安全的能力。 |
2 |
⑹現(xiàn)場檢查ICU、急診科患者的基礎(chǔ)護理與專科護理效果。 |
臨床護理質(zhì)量不合格扣2分 |
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⑺輸液泵、監(jiān)護儀、呼吸機等各項性能指標準確無誤。各種急救設(shè)備完好率100%。護士能熟練掌握本專科的儀器與設(shè)備。 |
2 |
⑺實地檢查急救物品的完好性及護士操作及基本維護的技能。 |
完好率未達到100%扣1分，護士操作不熟練扣1分。 |
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| 項 目 內(nèi) 容 |
評 審 標 準 |
分值 |
檢 查 方 法 |
判 定 結(jié) 果 |
扣分 |
得分 |
扣分原因 |
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4．評價護理文書書寫質(zhì)量水平，符合《護理文書規(guī)范》的基本要求。 |
8 |
依據(jù)《護理文書規(guī)范》進行質(zhì)量評價 |
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⑴建立完善的護理文書質(zhì)量管理與評價機制，建立護理文書質(zhì)量分級管理。 |
2 |
⑴查看護理部與科室相關(guān)管理資料，各層級人員職責是否清晰落實。 |
管理制度不符合省《護理文書規(guī)范》的質(zhì)量管理要求扣2分 |
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⑵護理文書反映相關(guān)的護理管理制度實施與落實，患者的實際護理效果，能對臨床護理質(zhì)量的檢驗和追溯，。 |
1 |
⑵抽3份病區(qū)運行病歷檢查護理記錄是否即時、動態(tài)，簡單清晰，與病情吻合。 |
1份病歷不達標扣0.5分,扣完為止. |
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⑶護理記錄做到簡單扼要，及時記錄，評估記錄準確，護理文書的表格及書寫部分由護士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和評價護理效果。利于患者安全目標的實現(xiàn)與護理質(zhì)量的持續(xù)改進 |
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⑶核實患者與護理記錄的病情是否相符。能否反映護理全過程，以及核心制度、病人安全制度等落實情況。 |
護理記錄與患者病情不符、未能反映病程扣2分 |
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⑷根據(jù)病人情況選擇�？谱o理單，評估項目及評估時機選擇正確。評估頻率與醫(yī)囑或護囑相符 |
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⑷現(xiàn)場查看科室有�？谱o理單的使用指引。病人情況與專科護理單評估結(jié)果一致。啟用和終止時機恰當。 |
專科護理單選擇不正確扣1分 |
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⑸醫(yī)院明確規(guī)定高級責任護士在�？谱o理單中的職責。疑難病例有上級護士查房記錄，護理文書體現(xiàn)三級護理，有科、區(qū)護士長、責任組長的查房記錄。 |
1 |
⑸查看各層級人員應(yīng)對護理文書質(zhì)量進行定期的分析、總結(jié)，并提出改進的意見和跟進實施效果。 |
層級管理制度不落實扣2分 |
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