圖1：三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標框架
一、住院死亡類指標（Inpatient Mortality Indicators）
（一）住院總死亡率（Total Inpatient Mortality）
表達方式:
1. 新生兒患者總住院死亡率
表達方式：
表達方式：
3. 新生兒非手術患者住院死亡率
表達方式：
4．新生兒患者出生體重分級住院死亡率
（1）出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率
表達方式：
（2）出生體重751—1000克的新生兒患者住院死亡率
表達方式：
（3）出生體重1001—1800克的新生兒患者住院死亡率
表達方式：
（4）出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率
表達方式：
表達方式：
（三）手術患者住院死亡率
（Mortality of Surgical Patients）
表達方式：
（1）手術患者“圍手術期”住院死亡率
表達方式：
表達方式：
（3）麻醉分級（ASA分級）“圍手術期”住院死亡率
表達方式：
表達方式：
（1）冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者住院死亡率
（ICD 9-CM-3：36.1）
表達方式：
（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）
表達方式：
（3）腦血腫清除術患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）
（4）剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦住院死亡率
（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）
表達方式：
（ICD 9-CM-3：81.51，81.52）
表達方式：
（6）心臟瓣膜置換術患者住院死亡率
（ICD 9-CM-3：35.21-28）
表達方式：
（ICD10: S06）
表達方式：
（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）
表達方式：
（ICD 10：I60、I61、I62）
表達方式：
（ICD 10:K92.2）
表達方式：
5.腦梗塞患者住院死亡率
（ICD 10:I63）
表達方式：
6.敗血癥患者住院死亡率
（ICD10: A40-A41）
表達方式：
（Mortality of Cancer）
（ICD 10：C64）
表達方式：
2. 肝惡性腫瘤手術患者住院死亡率
（ICD 10：C22）
表達方式：
3. 肺惡性腫瘤手術患者住院死亡率
（ICD 10：C34）
表達方式：
4. 胃惡性腫瘤手術患者住院死亡率
（ICD 10：C16）
表達方式：
5. 直腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率
（ICD 10：C20）
表達方式：
6. 結腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率
（ICD 10：C18）
表達方式：
（六）重返手術室再次手術患者住院死亡率
（Mortality of Patients with Return to OR）
表達方式：
（Mortality of Operations Classified by ASA）
1.ASA分級冠狀動脈旁路移植術患者住院死亡率
（ICD 9-CM-3：36.1）
表達方式：
2.ASA分級經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）
表達方式：
3.ASA分級腦血腫清除術患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）
表達方式：
4.ASA分級剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦住院死亡率
（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）
表達方式：
5.ASA分級髖關節(jié)置換術患者住院死亡率
（ICD 9-CM-3：81.51，81.52）
表達方式：
6.ASA分級心臟瓣膜置換術患者住院死亡率
（ICD 9-CM-3：35.21-28）
表達方式：
二、重返類指標（Patients Return Indicators）
（Readmission within 31 days）
表達方式：
2.住院患者出院2—15天內再住院率
表達方式：
3.住院患者出院16—31天內再住院率
表達方式：
4.重點病種患者出院31天內再住院率
（1）不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內再住院率
（ICD 10：I20.001）
表達方式：
（ICD-10：I60、I61、I62）
表達方式：
（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.9）
表達方式：
（ICD10: K92.2）
表達方式：
（ICD10: I63）
（6）肺炎患者出院31天內再住院率
（ICD10:J12-J18，不包括J17*）
表達方式：
（1）冠狀動脈旁路移植術患者出院31天內再住院率
（ICD 9-CM-3：36.1）
表達方式：
（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者出院31天內再住院率
（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）
表達方式：
（3）子宮切除術患者出院31天內再住院率
（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）
表達方式：
（4）剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦出院31天內再住院率
（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）
表達方式：
（5）心臟瓣膜置換術患者出院31天內再住院率
（ICD 9-CM-3：35.21-28）
表達方式：
（6）腦血腫清除術患者出院31天內再住院率
（ICD 9-CM-3：01.24，01.39，01.5）
表達方式：
（Return to Operating Room）
表達方式：
表達方式：
（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者重返手術室再次手術發(fā)生率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）
表達方式：
（3）腦血腫清除術患者重返手術室再次手術發(fā)生率
（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）
表達方式：
（4）剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦重返手術室再次手術發(fā)生率
（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）
表達方式：
（5）髖關節(jié)置換術患者重返手術室再次手術發(fā)生率
（ICD 9-CM-3：81.51，81.52）
表達方式：
（6）心臟瓣膜置換術患者重返手術室再次手術發(fā)生率
（ICD 9-CM-3：35.21-28）
表達方式：
表達方式：
（Return to Intensive Care Unit）
表達方式：
（四）經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術后同一天進行冠狀動脈旁路移植術手術率
（Same-day CABG surgery rate after PCI）
（經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術ICD 9-CM-3：36.06，36.07）
（冠狀動脈旁路移植術ICD-9-CM-3：36.1）
表達方式：
三、醫(yī)院感染類指標（Hospital Infection Indicators）
（Total Incidence of Hospital Infection）
表達方式：
（Operation – Associated Infection Incidence）
（ICD 10：T81.4，O86.0）
表達方式：
（Pulmonary Infection in Surgical Patients）
（ICD 10：J98.402）
表達方式：
（四）新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率
（Hospital Infection Incidence of Neonates）
表達方式：
表達方式：
（Hospital Infection - Elective Surgical Patients）
表達方式：
（ICD 10：J98.402 ）
表達方式：
（七）手術風險分級（NNIS分級）手術部位感染率
（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）
表達方式：
（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）
表達方式：
‰
（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）
表達方式：
‰
（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）
表達方式：
‰
（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）
表達方式：
‰
（Operation Complication Indicators）
（Postoperative Complications）
（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）
表達方式：
（Postoperative Pulmonary Embolism）
（ICD 10：I26.9）
表達方式：
（Postoperative Deep Vein Thrombosis）
（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）
表達方式：
（Postoperative Sepsis）
（ICD 10：A40-A41）
表達方式：
（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）
(ICD 10:T81.0，O90.2)
表達方式：
（Postoperative Wound Dehiscence）
(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)
表達方式：
（Postoperative Sudden Death）
(ICD 10:R96)
表達方式：
（Complications in Death Surgical Patients）
（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）
表達方式：
（Postoperative Respiratory Failure）
(ICD 10:J96)
表達方式：
（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）
(ICD 10:E89)
表達方式：
（Complication of Anesthesia）
(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)
表達方式：
（Pressure Ulcer）
（ICD 10：L89 01）
表達方式：
（Birth Trauma – Injury to Neonates）
（ICD 10：P10-P15）
表達方式：
（Obstetric Trauma – Vaginal Delivery）
（陰道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37陰道分娩的出院患者）
（產(chǎn)傷ICD 10：O70、O71）
表達方式：
（Transfusion/Infusion Reaction）
1.輸血反應發(fā)生率
表達方式：
2.輸液反應發(fā)生率
表達方式：
（Foreign Body Left during Procedure）
表達方式：
（Iatrogenic Pneumothorax）
表達方式：
（Accidental Puncture or Laceration）
表達方式：
（Falls and the Severity Scores）
1.因治療、藥物、麻醉反應造成的跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度
（1）因治療、藥物、麻醉反應造成的跌倒/墜床發(fā)生率
表達方式：
（2）指定傷害嚴重程度發(fā)生率（因治療、藥物、麻醉反應造成的跌倒/墜床）
表達方式：
2.因環(huán)境因素造成的跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度
（1）因環(huán)境因素造成的跌倒/墜床發(fā)生率
表達方式：
（2）指定傷害嚴重程度發(fā)生率（因環(huán)境因素造成的跌倒/墜床）
表達方式：
3.因其他原因造成的跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度
（1）因其他原因造成的跌倒/墜床發(fā)生率
表達方式：
（2）指定傷害嚴重程度發(fā)生率（因其他原因造成的跌倒/墜床）
表達方式：
（九）剖宮產(chǎn)率（Cesarean Section Rate）
1.初次剖宮產(chǎn)率
表達方式：
2.有指征剖宮產(chǎn)率
表達方式：
3.總剖宮產(chǎn)率
表達方式：
表達方式：
（一）處方指標（ Prescription indicators）
1.每次就診平均處方藥物品種數(shù)
表達方式：
2.每次就診平均處方費用
3.處方中抗菌藥物比率
表達方式：
4.處方中注射藥物比率
表達方式：
5.處方中基本藥物比率
表達方式：
（二）抗菌藥物用藥指標
（Indicators of antimicrobial drugs use）
1.給患者開一種抗菌藥物的比率
表達方式：
2.使用抗菌藥物患者的平均用藥費用
表達方式：
3.住院患者抗菌藥物使用率
表達方式：
4.住院患者抗菌藥物使用強度
表達方式：
5.抗菌藥物使用金額比率
表達方式：
6.抗菌藥物品種使用比率
表達方式：
7.抗菌藥物特殊管理品種使用比率
表達方式：
8.使用抗菌藥物患者病原學檢查比率
表達方式：
（三）Ⅰ類清潔切口圍手術期抗菌藥物用藥指標
(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)
1.Ⅰ類清潔切口圍手術期預防使用抗菌藥物比率
表達方式：
2.Ⅰ類清潔切口圍手術期預防使用抗菌藥物患者的平均用藥天數(shù)
表達方式：
3.Ⅰ類清潔切口手術前0.5-2.0小時預防性使用抗菌藥物比率
表達方式：
（四）外科手術前0.5-2.0小時預防性使用抗菌藥物比例
（Antibiotic Prophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2 Hours Prior to Incision）
1.外科手術前0.5-2.0小時預防性使用抗菌藥物比例
表達方式：
2.重點外科手術手術前0.5-2.0小時預防性使用抗菌藥物比例
（1）冠狀動脈旁路移植術前0.5-2.0小時預防性使用抗菌藥物比例（ICD 9-CM-3：36.1）
表達方式：
（2）髖關節(jié)置換術前0.5-2.0小時預防性使用抗菌藥物比例
（ICD 9-CM-3：81.51，81.52）
表達方式：
（3）膝關節(jié)手術前0.5-2.0小時預防性使用抗菌藥物比例
（ICD 9-CM-3：81.54）
表達方式：
（4）闌尾切除術前0.5-2.0小時預防性使用抗菌藥物比例
（ICD 9-CM-3：47.0，47.1）
表達方式：
（5）子宮切除術前0.5-2.0小時預防性使用抗菌藥物比例
（ICD 9-CM-3：68.4-68.7）
表達方式：
（6）心臟瓣膜置換術前0.5-2.0小時預防性使用抗菌藥物比例（ICD 9-CM-3：35.21-28）
表達方式：
七、醫(yī)院運行管理類指標
（Hospital Performance Indicators）
（一）資源配置
1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。
2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。
3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。
（二）工作負荷
1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。
2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。
3.年住院手術例數(shù)、年門診手術例數(shù)。
（三）治療質量
1.手術冰凍與石蠟診斷符合率。
2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合率。
3.患者放棄治療自動出院率。
4.住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。
5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。
6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。
（四）工作效率
1.出院患者平均住院日。
2.平均每張床位工作日。
3.床位使用率%。
4.床位周轉次數(shù)。
（五）患者負擔
1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。
2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。
（六）資產(chǎn)運營
1.流動比率、速動比率。
2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。
3.業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。
4.資產(chǎn)負債率。
5.固定資產(chǎn)總值。
6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。
（七）科研成果（評審前五年）
1.國內論文數(shù) ISSN、國內論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI 收錄論文數(shù)。
2.承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)。
3.獲得國家、省級科研基金額度。
附件
相關名詞解釋
一、重點病種：國際權威機構認為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。
二、重點手術：國際權威機構認為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)手術（例如出院人次排在前5-10位的手術）。
三、重返手術室：患者同一次住院過程中，手術后重返手術室進行兩次或兩次以上手術的情況。
四、重癥監(jiān)護室（ICU）：本指標體系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等所有ICU單元。
五、并發(fā)癥：患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。
六、手術并發(fā)癥：并發(fā)于手術或手術后發(fā)生的疾病或情況，如手術后出血或血腫、手術后傷口裂開、手術中發(fā)生或由于手術造成的休克、手術后的血管并發(fā)癥及其他并發(fā)癥
七、麻醉分級（ASA分級）：根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級：
（1）P1：正常的患者；
（2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；
（3）P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；
（4）P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；
（5）P5：如果不手術患者將不能存活；
（6）P6：腦死亡的患者
八、手術風險分級（NNIS分級）：手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續(xù)時間的分值相加，總分0分為手術風險指數(shù)0級，1分為手術風險指數(shù)1級、2分為手術風險指數(shù)2級，3分為手術風險指數(shù)3級。
分值分配：
|
分值
|
手術切口
|
麻醉分級
|
手術持續(xù)時間
|
|
0分
|
I類切口、II類切口
|
P1、P2
|
未超出標準時間
|
|
1分
|
III類切口、IV類切口
|
P3、P4、P5
|
超出標準時間
|
手術風險分級計算舉例
|
|
病人甲
|
病人乙
|
病人丙
|
|
發(fā)現(xiàn)
|
評分
|
發(fā)現(xiàn)
|
評分
|
發(fā)現(xiàn)
|
評分
|
|
麻醉分級
|
P3
|
1
|
P4
|
1
|
P1
|
0
|
|
切口清潔度分級
|
II類
|
0
|
III類
|
1
|
IV類
|
1
|
|
手術時間
|
否
|
0
|
是
|
1
|
否
|
0
|
|
手術風險指數(shù)分級
|
|
1級
|
|
3級
|
|
1級
|
九、用藥頻度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用藥頻度分析評價藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD（Defined Daily Dose，約定每日規(guī)定劑量）值求得。DDDs大，反映患者（處方）對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者（處方）已較少使用。
疾病及手術編碼
疾病ICD 10編碼：
創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD 10：S06
急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9
腦出血ICD 10：I60、I61、I62
不穩(wěn)定型心絞痛ICD 10：I20.001
消化道出血ICD 10：K92.2
肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17*
腦梗塞ICD 10：I63
敗血癥ICD 10：A40-A41
肺部感染ICD 10：J98.402
肺栓塞ICD 10：I26.9
深靜脈血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807
猝死ICD 10：R96
呼吸衰竭ICD 10：J96
壓瘡ICD 10：L89 01
腎惡性腫瘤ICD 10：C64
肝惡性腫瘤ICD 10：C22
肺惡性腫瘤ICD 10：C34
胃惡性腫瘤ICD 10：C16
直腸惡性腫瘤ICD 10：C20
結腸惡性腫瘤ICD 10：C18
手術并發(fā)癥ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71
與手術/操作相關感染：ICD 10：T81.4，O86.0
手術后出血或血腫ICD 10：T81.0，O90.2
手術后傷口裂開ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1
手術后生理/代謝紊亂ICD 10：E89
新生兒產(chǎn)傷ICD 10：P10-P15
產(chǎn)婦產(chǎn)傷ICD 10：O70，O71
麻醉并發(fā)癥ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74)
手術ICD-9-CM3編碼：
冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.1
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07
腦血腫清除術ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5
剖宮產(chǎn)手術ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99
髖關節(jié)置換術ICD-9-CM-3：81.51，81.52
膝關節(jié)手術ICD-9-CM-3：81.54
心臟瓣膜置換術ICD-9-CM-3：35.2
子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7
闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0，47.1
陰道分娩ICD-9-CM3：72，73.0-73.2，73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）
抄送：國家中醫(yī)藥局，總后衛(wèi)生部，部有關直屬單位，有關大學醫(yī)院管理部門，中華醫(yī)學會，中國醫(yī)院協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會、中華護理學會、中華口腔醫(yī)學會、中國康復醫(yī)學會、中國輸血協(xié)會。
衛(wèi)生部辦公廳 2010年11月 日印發(fā)
校對：付文豪
