我到夏威夷大學(xué)和美國國會(huì)下屬的東西方中心訪學(xué)一年，聞書香，看彩虹，聽課做講座，仿佛天堂里生活。但做夢也沒想到，我竟然被蜈蚣襲擊了！
傳說中的先看病后付賬
2015年12月，我在夏威夷大學(xué)校園散步。突然，腳背感到一陣刺痛，抬腳一看，一坨黑乎乎的蟲子正趴在腳面上。“��！”我疼得叫出聲來，用力甩腿、跺腳，腳面瞬間麻痹刺痛。
在我一瘸一拐走向宿舍樓的五分鐘時(shí)間里，毒液迅速擴(kuò)散，從小腿麻痹到大腿。東西方中心宿舍前臺(tái)的值班阿姨問我，“叫救護(hù)車還是出租車？不過，救護(hù)車會(huì)很貴。”（多貴？后來才知道至少一千美元）。她給我寫下附近兩家醫(yī)院的地址，囑咐我拿好護(hù)照、醫(yī)療卡和錢包。
乘出租車到醫(yī)院急診，護(hù)士詢問了我的醫(yī)保、住址、過敏史等基本信息后，上網(wǎng)搜出一張圖片給我看，“是這蟲嗎？”對，像是蜈蚣！一指長，多腿，黑棕色。護(hù)士把我領(lǐng)進(jìn)病房坐下，給我一個(gè)冰袋。
等了十幾分鐘，一位瘦瘦的光頭男醫(yī)生走進(jìn)來，看了一眼我的腳傷，悠悠地說：“給你吃片止疼藥，12個(gè)小時(shí)后會(huì)不痛，24小時(shí)以后消紅消腫。”我問他：“請問有多大把握確定是蜈蚣？你經(jīng)常見到被蜈蚣咬傷的急診病人嗎？”醫(yī)生點(diǎn)頭說：“99%的可能性是蜈蚣；我一個(gè)月12個(gè)班次，平均每個(gè)月能見一例。”在夏威夷，看來被蜈蚣襲擊不算太罕見。
“至于會(huì)不會(huì)感染，要再觀察了。感染比例很低，千分之一吧。”醫(yī)生說完就消失了。等了十幾分鐘，又進(jìn)來一護(hù)士，一手藥片，一手紙筆，吃藥前讓我簽字。“吃完之后四小時(shí)，如果還疼，就去藥店買藥繼續(xù)吃。”
然后，就沒有然后了。傷口未作任何清理，看病三分鐘，等待半小時(shí)。我問，看病多少錢？接診護(hù)士回答說：“我們也不知道。以后會(huì)給你寄賬單。明天記得電話告訴我們你的醫(yī)保賬號(hào)。”
打車回學(xué)校路上，我去了longs drugs 藥店買藥。在美國，實(shí)行醫(yī)藥分家，最近的藥店和醫(yī)院相距車程8分鐘，車費(fèi)15美元。醫(yī)生開的處方藥，只有5粒止疼片。
第二天，我找出醫(yī)保網(wǎng)站信息，給急診打電話，告知醫(yī)保賬號(hào)。這就是傳說中的先看病后付賬，只是你不知道，你這次看病花了多少錢。
開了藥方，卻未必能及時(shí)買到藥
被蜈蚣咬傷后的五天里，我臥床休養(yǎng)基本沒活動(dòng)，傷勢漸好，一周后能正常行走。不料第七天爬山后，傷口復(fù)發(fā)，開始發(fā)癢，腳面如鹵豬蹄般又紅又腫。
正值圣誕節(jié)，校園診所放假關(guān)門。我只好去上次看病的急診。護(hù)士醫(yī)生均穿紅戴綠，身穿紅褲子的男醫(yī)生瞧我的腳，說是細(xì)菌感染，需要吃抗生素消炎。“大概幾天能好呢？”他回答：“你讓我預(yù)測未來，我可做不到。”
“不過，如果過兩天加重的話，一定要再來醫(yī)院。”——不像中國大夫，會(huì)囑咐幾句“飲食注意事項(xiàng)或不沾水少運(yùn)動(dòng)”的注意事項(xiàng)，美國大夫只管當(dāng)下。
醫(yī)生開了處方藥頭孢氨芐，我電話叫車往longs drugs藥店超市趕。但是美國人的圣誕節(jié)就像中國的大年初一啊，藥店下午3點(diǎn)就提前下班了。醫(yī)藥分離的假期效應(yīng)，是病人可能會(huì)無藥可吃。
第二天一早，腳傷愈加嚴(yán)重，更腫了。我只好第三次打車去醫(yī)院，醫(yī)生這次開的是藥效強(qiáng)的克林霉素。等了15分鐘后，進(jìn)來一位護(hù)士說：“不好意思，藥還在路上，藥店正在往醫(yī)院送。”整個(gè)醫(yī)院連一粒克林霉素都沒有。又等了10分鐘，護(hù)士給我送來一粒獨(dú)立包裝的克林霉素，讓我吃下。而剩下的處方，還需要我自己去藥店取。
打車去藥店買藥，盡管前面沒有排隊(duì)，也足足等了一小時(shí)。原來藥店打電話到保險(xiǎn)公司確認(rèn)我的醫(yī)療保險(xiǎn)類型，核算到底每項(xiàng)我該承擔(dān)多少費(fèi)用。最后告訴我說，保險(xiǎn)公司名稱不對，團(tuán)體保險(xiǎn)號(hào)碼也不對。我自付了40粒消炎藥的10%（12美元）。藥店人員卻沒有交代吃藥的注意事項(xiàng)。
看病貴，看病難，還給耽誤了
到了2016年元旦這天，交流項(xiàng)目的美國接待家庭邀請我去他們家里吃晚飯。
Vernon說：“你要早點(diǎn)告訴我，我會(huì)告訴你不要去急診。你還去了三次急診！一次少說也要1000美元，而你們學(xué)生保險(xiǎn)也未必會(huì)包括這類賠付。”
Vernon算美國中產(chǎn)階級了，他在檀香山市中心有整幢樓的房產(chǎn)。他給我講述了他自己的看病難經(jīng)歷。那次，他突然鼻子發(fā)炎，第二天起來整個(gè)臉腫了一半”，Vernon的家庭醫(yī)生推薦他去看專業(yè)的耳鼻喉專家，“我給三個(gè)專家打電話預(yù)約，都不接收。我?guī)缀跏瞧蚯笾�，給第四個(gè)醫(yī)生打電話。他的護(hù)士看我可憐，網(wǎng)開一面，讓我加塞，給安排上了。”
Pamela點(diǎn)頭苦笑：“如果你不買保險(xiǎn)，萬一病了那就得傾家蕩產(chǎn)；買了保險(xiǎn)也一樣病不起，除非你的保險(xiǎn)月繳額度很大，涵蓋保險(xiǎn)范圍廣。我們一般也都不輕易去看醫(yī)生，感冒什么的就扛著，哪疼了就吃止疼片。”
后來我才了解，美國醫(yī)保體系的可靠性、公平性和普惠性，遠(yuǎn)非與世界第一大經(jīng)濟(jì)體的地位相匹配，其以私立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)為主的醫(yī)療體系，使得政府難以控制成本、改善公平性。“有多少錢看多大病”是赤裸裸的現(xiàn)實(shí)。
美國醫(yī)院收費(fèi)高的原因，在于其醫(yī)療體系私有化、壟斷化導(dǎo)致醫(yī)藥定價(jià)缺乏透明度。全美護(hù)士聯(lián)合工會(huì)（NNU）公布的資料顯示，美國部分醫(yī)院向病患收取的費(fèi)用，比實(shí)際治療成本高出10倍。哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究表明，美國78%的個(gè)人破產(chǎn)，是因?yàn)楦恫黄疳t(yī)療賬單。付不起醫(yī)療費(fèi)的窮人，信用也將嚴(yán)重受損，社會(huì)生活將舉步維艱。
先看病后寄賬單的流程，至少說明美國急診不會(huì)見死不救。但實(shí)際上這種秋后算賬、缺乏透明度的方式，導(dǎo)致了我在不知情的情況下，第二、第三次仍去看急診，以至付出更多的高額診費(fèi)。
美國沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，其醫(yī)保模式以商業(yè)保險(xiǎn)為主、公共醫(yī)療保障為輔。商業(yè)醫(yī)保主要由雇主以團(tuán)體形式購買，費(fèi)用與雇員分擔(dān)，覆蓋人群占六成。比如我的接待家庭，每人每月繳納400美元醫(yī)保金（說是2016年又要漲）。政府為65歲以上老年人（或符合條件的65歲以下殘疾人）提供“老年和殘障健康保險(xiǎn)”（Medicare）；為貧困兒童和貧困家庭提供的醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid），兩者覆蓋人群占三成。
但商業(yè)醫(yī)保強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)控制和贏利，醫(yī)療收費(fèi)持續(xù)上漲，保險(xiǎn)公司或增加保費(fèi)，或削減保險(xiǎn)覆蓋內(nèi)容，增加自費(fèi)項(xiàng)目。這正是我的美國接待家庭所遇困境，Vernon說，“我的家庭醫(yī)生加入了一個(gè)VIP計(jì)劃，這意味著，我要多掏1800美元的會(huì)費(fèi)，才能繼續(xù)找他看病。我目前還在猶豫要不要找他。”
打飛的回國治療
吃藥臥床休息到第十天，按照醫(yī)生建議冰敷，仍不見好轉(zhuǎn)。咬傷處依然紅腫，越發(fā)大面積發(fā)熱刺癢，瘙癢面積擴(kuò)展到左腳腳踝以上，疹子起得像雞皮疙瘩。
親友在國內(nèi)找了六七家專家門診，拿手機(jī)拍的圖片給專家看，結(jié)論不一，一半說是丹毒，需注射青霉素兩周，必須抓緊治療；另一半說不確定，需要見病人才能確診。他們希望我回國治療，一來國內(nèi)醫(yī)生不會(huì)不當(dāng)回事而誤診；二來我行動(dòng)不便，一人在外連買菜做飯都成問題；三來，按照一次急診千元的收費(fèi)，往返國際機(jī)票算下來，未必比留在美國看病的醫(yī)藥費(fèi)貴。綜合考慮后，我迅速向單位和學(xué)校請假，買了回國機(jī)票。
發(fā)微信狀態(tài)向在夏威夷的朋友告別。強(qiáng)大的朋友圈給了我莫大溫暖，關(guān)心、建議、吐槽分享，我收到了近兩百條回復(fù)。“美國驗(yàn)個(gè)血也要一周才出結(jié)果，一年后才收到賬單”……
同學(xué)說他釣魚時(shí)劃破手，在夏威夷一家公立醫(yī)院急癥室給手背傷口縫了一針，打了針破傷風(fēng)，等了兩個(gè)小時(shí)，最后醫(yī)院收費(fèi)2500多美元，半年后，醫(yī)院又寄來600多美元的賬單，說急診室的醫(yī)生不屬于醫(yī)院的員工……更多在美就醫(yī)的悲慘經(jīng)歷，堅(jiān)定了我回國治療決定的正確。
從北京轉(zhuǎn)機(jī)到家，直奔醫(yī)院做檢查，驗(yàn)血一小時(shí)出結(jié)果：血象正常，不是丹毒。但我當(dāng)晚就多處發(fā)起紅疹子，渾身過敏。醫(yī)生判斷是由于傷口發(fā)炎引起的過敏癥狀。住院輸水5天、局部敷中藥，紅腫漸消，一周后走路依然發(fā)麻，變成小瘸子。醫(yī)生說色素沉淀、皮膚消淤更新需一兩個(gè)月，完全恢復(fù)仍需數(shù)月。
賠付系統(tǒng)難纏
盡管美國的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)護(hù)素質(zhì)，資源和水平世界領(lǐng)先，但并未轉(zhuǎn)化為醫(yī)療系統(tǒng)的高效和公民的健康。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，在被調(diào)查的191個(gè)國家中，美國國民總體健康水平排名72位，醫(yī)療籌資分配的公平性排名55位。
我向在美國做醫(yī)療咨詢的宋婉求教。她在中國完成了本科醫(yī)學(xué)教育，研究生在美國讀健康傳播，對中美醫(yī)療體系的異同有一定的發(fā)言權(quán)。對于“急診不治病，只開止疼片”，“為何化驗(yàn)血需一周才出結(jié)果”，“看病難，找專家預(yù)約要排到三個(gè)月以后了”等說法，我請教了她的看法。
宋婉說：首先，急診不是最優(yōu)選擇,的確是“救急不治病”。建議上所買的醫(yī)保套餐官網(wǎng)，查詢附近的家庭醫(yī)生，緊急情況下可去看Urgent Care ，接受醫(yī)保，但便宜很多。其次，美國驗(yàn)血并非都需要一周才出結(jié)果，醫(yī)院會(huì)看病癥的輕重緩急，快的也可一天內(nèi)出結(jié)果。
宋婉說，中美醫(yī)療體系特點(diǎn)不同、理念也不同，是兩個(gè)不同的制度和架構(gòu)，這個(gè)話題很大。美國實(shí)行分診原則，醫(yī)生專業(yè)化水平高，收費(fèi)也高。而且美國的醫(yī)患比例遠(yuǎn)不如中國高。中國醫(yī)生一上午看十幾甚至幾十個(gè)病人，而美國醫(yī)生一上午最多看三四個(gè)病人。
她告訴我，醫(yī)保公司的網(wǎng)站可以找到需要支付很少費(fèi)用（通常幾十美元）的家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生也稱全科醫(yī)生，他們起到“看門人”的角色，全科醫(yī)生看不了的病，才會(huì)推薦給�？漆t(yī)生，這時(shí)“保險(xiǎn)”的門才打開，因?yàn)閷？漆t(yī)生更貴，保險(xiǎn)公司賠付額度更大。
對于預(yù)約制，宋婉說，病人要想找名醫(yī)看病，預(yù)約確實(shí)要等上三五個(gè)月，但病人還可以有其他選擇，比如選擇更便宜的醫(yī)生，或有預(yù)約空擋的醫(yī)生。說白了，還是“有多少錢看多大病”。美國醫(yī)療的行政系統(tǒng)復(fù)雜，也頗為官僚化，醫(yī)院和醫(yī)生的收費(fèi)分開。且賠付系統(tǒng)難纏，與這個(gè)行政系統(tǒng)打交道，需要很多協(xié)調(diào),我們很多時(shí)候是“敗在了外圍”。
我總算聽明白了，但也糊涂了，病人需要治療，這本來是兩點(diǎn)一線的距離，但是在美國，病人卻要穿過復(fù)雜的醫(yī)療機(jī)制線路圖。
本文來源：瞭望東方周刊
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