| 序號(hào) |
系統(tǒng) |
功能模塊簡介 |
功能簡介 |
| 1 |
醫(yī)保智能審核系統(tǒng) |
審核規(guī)則庫、指標(biāo)監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析 |
醫(yī)保中心端審核系統(tǒng)基于醫(yī)保政策、臨床規(guī)范、用藥指南等行業(yè)通用準(zhǔn)則，自建22大類審核規(guī)則，共計(jì)600余萬條細(xì)則。利用規(guī)則庫可實(shí)現(xiàn)逐單、高效的費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)審核，可有效識(shí)別出階梯用藥、重復(fù)收費(fèi)、藥品禁忌、超頻次等違規(guī)行為，并提供權(quán)威的審核依據(jù)，確保合規(guī)合理，保障基金安全。 |
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DRG |
CN-DRG |
對(duì)疾病進(jìn)行分組，CMI、時(shí)間指數(shù)、費(fèi)用指數(shù)、安全等 |
| 2 |
醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng) |
視頻監(jiān)控、身份核驗(yàn)、聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管、電子地圖、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警 |
在醫(yī)保定點(diǎn)藥店、醫(yī)療門診的醫(yī)保交易關(guān)鍵位置配置高清網(wǎng)絡(luò)語音攝像機(jī)，對(duì)醫(yī)保交易過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。在各醫(yī)保定點(diǎn)藥店收銀臺(tái)、門診結(jié)算處的USB攝像機(jī)自動(dòng)抓拍當(dāng)前醫(yī)保持卡人人臉照片，中心平臺(tái)將客戶端上傳的人臉照片與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)注冊(cè)的人臉照片進(jìn)行人臉比對(duì)分析，確認(rèn)是否參保人本人持卡消費(fèi)。根據(jù)不同的查詢結(jié)果在人臉識(shí)別服務(wù)器中建立相應(yīng)的黑名單布控庫，若前臺(tái)再出現(xiàn)黑名單庫中人員進(jìn)行消費(fèi)，中心會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的報(bào)警聯(lián)動(dòng)。社保局可以根據(jù)需求進(jìn)行人臉比對(duì)查詢，可根據(jù)卡號(hào)進(jìn)行人臉查詢，能夠查出有無一卡多人消費(fèi)的情況；同時(shí)又能根據(jù)人臉查詢卡號(hào)，查詢出有無一張人臉對(duì)應(yīng)多張卡號(hào)的情況，系統(tǒng)提供人臉比對(duì)、核驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)、黑名單報(bào)警統(tǒng)計(jì)、卡異常報(bào)警、人臉異常報(bào)警等多維度的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提醒，方便監(jiān)管工作更加針對(duì)性、精準(zhǔn)性。 |
| 3 |
醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)管理體系 |
測評(píng)體系、調(diào)查分析、問卷調(diào)查、評(píng)價(jià)公示 |
對(duì)測評(píng)體系中醫(yī)療質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)患溝通、醫(yī)患流程、后勤保障等的維護(hù)。病人在完成就診后對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查表根據(jù)就診記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，門診、住院對(duì)應(yīng)各自調(diào)查表。根據(jù)服務(wù)體系規(guī)則展現(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果。 |
| 4 |
信用評(píng)價(jià)管理體系 |
征信信息采集、征信建模、征信分析 |
建立征信指標(biāo)體系，對(duì)各項(xiàng)征信指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一管理。征信指 標(biāo)包括個(gè)人、醫(yī)保醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品醫(yī)用耗材供應(yīng)商、流通配送企業(yè)的征信數(shù)據(jù)。征信模型管理是對(duì)征信評(píng)價(jià)模型進(jìn)行統(tǒng)一管理，包括對(duì)模型的新建、啟用、停用等管理功能。個(gè)體征信分析能夠?qū)⒈Ｈ恕?zhí)業(yè)人員等獨(dú)立個(gè)體進(jìn)行征信分析。機(jī)構(gòu)征信分析能夠?qū)Χc(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)和配送企業(yè)等機(jī)構(gòu)進(jìn)行征信分析。 |
| 5 |
醫(yī)保征信體系及反欺詐系統(tǒng) |
醫(yī)保反欺詐知識(shí)庫、醫(yī)保特征畫像工程、反欺詐大數(shù)據(jù)分析 |
建設(shè)包含臨床標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)臨床知識(shí)庫和西醫(yī)臨床知識(shí)庫在內(nèi)的臨床知識(shí)庫，為大數(shù)據(jù)反欺詐分析提供臨床決策標(biāo)準(zhǔn)。建設(shè)符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)則的醫(yī)保政策知識(shí)庫，為大數(shù)據(jù)反欺詐提供政策標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)已查實(shí)欺詐騙保的監(jiān)管對(duì)象，形成黑名單數(shù)據(jù)庫。利用外部數(shù)據(jù)庫，如：公安、金融、工商等信息，形成疑似黑名單庫。對(duì)醫(yī)師、藥師、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)備等進(jìn)行畫像，生成特征標(biāo)簽。利用人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)等方式建立欺詐騙保模型，對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，篩查出疑似騙保行為。 |
| 6 |
醫(yī)保監(jiān)督指揮調(diào)度門戶 |
數(shù)據(jù)頁面管理、數(shù)據(jù)展示管理 |
通過主題集管理實(shí)現(xiàn)外部數(shù)據(jù)的分類管理，如參保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、三目基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等。 |
| 7 |
政策執(zhí)行情況評(píng)估系統(tǒng) |
宏觀經(jīng)濟(jì)決策分析系統(tǒng)、宏觀環(huán)境因素分析系統(tǒng)、宏觀政策決策分析系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)精算分析系統(tǒng) |
數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)管理，通過多維數(shù)據(jù)建模，形成政策仿真、評(píng)估、決策 |
| 8 |
關(guān)鍵指標(biāo)分析系統(tǒng) |
實(shí)時(shí)監(jiān)控（指標(biāo)展示）、指標(biāo)預(yù)測、分析報(bào)告 |
實(shí)時(shí)監(jiān)控區(qū)域數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)建模對(duì)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行展示、預(yù)警，形成各種分析報(bào)告，如：藥品、疾病等分析報(bào)告。 |
| 9 |
即席查詢系統(tǒng) |
即席查詢、數(shù)據(jù)報(bào)表、數(shù)據(jù)鉆取 |
提供執(zhí)行自定義查詢的功能。包括用戶拖動(dòng)指標(biāo)和維度、手動(dòng)編寫MDX的查詢。執(zhí)行查詢后生成數(shù)據(jù)分析表格，表格和圖形表格可以進(jìn)行切換，圖形表格包括柱狀圖、折線圖、面積圖、熱點(diǎn)圖、樹狀圖、環(huán)形圖等。把數(shù)據(jù)表的行和列進(jìn)行互換展示，屬于查詢、展現(xiàn)范疇。 |
