1. 概述
1.1 加強病案管理應對風險
經(jīng)過近20年的發(fā)展，我國醫(yī)院信息化已經(jīng)初具規(guī)模，許多管理工作已經(jīng)脫離手工實現(xiàn)了數(shù)字化。病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案信息資源的開發(fā)和利用已成為為醫(yī)院醫(yī)療、科研、管理以及為社會各界服務的重要手段。隨著社會信息化程度越來越高，為了讓病案這一寶貴信息庫發(fā)揮其最大效用，采用現(xiàn)代化的管理方法來加強病案管理已然勢在必行。
目前，醫(yī)院病案管理中還存在不少問題有待解決。紙質病案的保存會占用大量的房間，并且還要配備保存的設備如密集架、空調等，因為病案不直接創(chuàng)造價值，造成了資源的浪費。紙質病案難以長期保存，這可能造成寶貴的醫(yī)學資料的損毀。特別是，查閱紙質病案費時、費力，工作的勞動強度大，造成醫(yī)學資源難以被充分利用，發(fā)揮它的作用。
2001年l2月，最高人民法院公布的《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確說明“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”，以及“沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”。在法學理論上，這兩項規(guī)定被稱為“舉證責任倒置”。舉證責任倒置的結果既加重了醫(yī)療機構的舉證責任，又加大了醫(yī)療機構應對訴訟的風險。傳統(tǒng)的病案管理方式難以適應無風險完整保存病案記錄的要求，以應對舉證責任倒置，防范法律風險。因此，運用現(xiàn)代信息技術來加強病案的保存、管理和利用是許多多年從事病案管理工作的專家的共識。
1.2 病案數(shù)字化方案比較
目前，有兩種主流的技術手段來實現(xiàn)紙質病案的數(shù)字化，一種是翻拍方式，另一種是掃描方式。翻拍方式是使用數(shù)字成像儀直接將裝訂的紙質病案拍攝成彩色和黑白的數(shù)字圖像，掃描方式是用高速掃描儀將拆散的病案掃描成黑白數(shù)字圖像。高速掃描儀價格在幾萬至十幾萬之間，相比而言數(shù)字成像儀要便宜很多。因此，翻拍方式可以使用多臺套設備大規(guī)模的加工病案，而掃描方式限于設備價格過高，難以一次性投入多臺設備，加工速度慢。
采用掃描方式來完成病案數(shù)字化加工存在以下幾方面的問題：
(1) 掃描儀無法掃描裝訂的病案，掃描前需要將病案拆散，等掃描完后再重新裝訂。由于歷史病案存放時間久，紙張比較脆，用高速掃描儀掃描時紙張容易碎裂，一旦損壞，無法復原。一般，老舊的病案只能用平板掃描儀處理，加工速度非常慢，費時費力。
(2) 病案中的化驗單、檢驗報告都是粘貼在一起的，無法直接掃描，需要投入大量人力物力把這些單子撕下來掃描，造成原始紙質病案損壞，無法還原。通常，這些報告單由不同人員分別處理，容易造成混亂和丟失。
(3) 化驗單、檢驗報告由于紙張規(guī)格大小不一，無法用高速掃描儀加工，只能采用平板掃描儀處理，加工速度非常慢，費時費力。
(4) 掃描儀對紙張的平整度要求高，掃描前需要將病案處理平整后才可掃描，這樣工作量也會大大增加。
(5) 由于掃描彩色圖像速度非常慢，在實際大量掃描病案時不會掃描彩色圖像，只會掃描200DPI的黑白圖像。歷史病案中常有字跡較淡的紙張，彩色圖像可以看清，而黑白圖像會一片空白，根本無法達不到應用要求。
(6) 掃描流程復雜，多人配合完成一份病案數(shù)字化，容易漏頁。同時，掃描整份病案后，再進行圖像分類和質檢，一旦出現(xiàn)圖像錯誤，要從整份病案中找到原始紙張病案再掃描，無法做到所見即所得，出現(xiàn)錯誤不能及時處理。
使用高速掃描儀處理紙質病案是傳統(tǒng)的病案數(shù)字化方式，正式由于掃描方式處理病案數(shù)字化無法克服的缺點，上海聯(lián)眾從2000年開始采用翻拍方式處理病案數(shù)字化，完全克服了掃描儀的缺點，迅速在全國推廣，得到醫(yī)院的贊譽。相比較，掃描儀投入大，在相同人員投入的情況下，加工速度慢一倍。掃描方式一般3到4人一組開展工作，而翻拍方式1人就構成1個加工單元，在設備出現(xiàn)故障時，掃描方式受影響大。
翻拍和掃描方式的對比如下：
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比較項目
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翻拍
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掃描
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聯(lián)眾優(yōu)勢
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操作簡易性
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簡易
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復雜
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簡便
及時
高效
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流程簡潔性
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簡潔
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復雜
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圖像質量
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好（彩色、黑白）
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較好（黑白）
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制作速度
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快
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慢
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保證工程進度
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拆原件病案
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基本不需*
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需要
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保護原始病案
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設備成本
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低
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非常高
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投入少
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設備壽命
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數(shù)字成像儀>3年
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掃描儀易損壞、維修費用高
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無故障使用時間長
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人工成本
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低
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高
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單個人員產出高
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病案打印
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好
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好
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與掃描相同
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以8套設備為例，翻拍和掃描方式的具體工作效率對比如下：
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數(shù)字化方式
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投入人員
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日數(shù)字化頁數(shù)
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人均日數(shù)字化頁數(shù)
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掃描
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24
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40,000
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<1700
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翻拍
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8
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>28,000
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>3000
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相比而言，采用翻拍方式來完成病案數(shù)字化加工具有以下幾方面的優(yōu)勢：
(1) 無需將紙質病案拆散，任何紙張均可翻拍。
(2) 一人一機，整份病案由一人完成，翻拍過程簡潔。翻拍每頁時即時輸入分類，拍完馬上顯示圖像，所見即所得；出現(xiàn)質量問題，馬上重拍，能夠確保每頁病案的加工質量。
(3) 翻拍每頁病案時，提供彩色和黑白兩種圖像，彩色用于閱讀，黑白用于打印。對于字跡較淡的紙張，彩色圖像能真實再現(xiàn)紙質病案的原貌，可用彩色圖像打印輸出。
(4) 由于翻拍過程簡單，圖像質量能夠得到很好的控制，防止發(fā)生漏頁，同時速度快，效果好。
(5) 每份病案在翻拍前加貼條形碼，翻拍時數(shù)碼成像儀自動識別條形碼，并自動與病案信息匹配，可以有效防止錯拍，整份漏拍，確保加工質量。
(5)
2. 病案數(shù)字化技術成熟制作經(jīng)驗豐富
上海聯(lián)眾網(wǎng)絡信息有限公司成立于1999年，是從事醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)的專業(yè)公司，是按照現(xiàn)代企業(yè)制度組建的股份制公司，是上海市政府認定的“軟件企業(yè)”和“高新技術企業(yè)”。2007年3月，公司通過了英國勞氏ISO9001：2000國際質量管理體系認證；2010年4月，公司通過了美國奧瑞ISO9001：2008國際質量管理體系認證。
公司從2000年開始從事病案數(shù)字化服務以及配套軟件系統(tǒng)的應用，現(xiàn)已在全國為上百家三甲醫(yī)院提供專業(yè)化的病案數(shù)字化制作以及軟件服務。該公司病案數(shù)字化技術實力出眾，制作經(jīng)驗豐富，各項售后服務優(yōu)秀，獲得用戶單位的好評。病案數(shù)字化系統(tǒng)于2004年被評為獲上海市優(yōu)秀軟件產品，2008年獲上海市科技成果獎，并獲得2011年上海市技術創(chuàng)新基金無償資助。
公司部分主要用戶的名錄如下：
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醫(yī)院名稱
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醫(yī)院名稱
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醫(yī)院名稱
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復旦大學附屬華山醫(yī)院
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江蘇省南京市第一醫(yī)院
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中山大學附屬第三醫(yī)院
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復旦大學附屬中山醫(yī)院
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蘇州大學附屬第一醫(yī)院
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中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院
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復旦大學附屬華東醫(yī)院
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浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院
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廣東藥學院附屬第一醫(yī)院
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復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院
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浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院
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深圳市第六人民醫(yī)院
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復旦大學附屬婦產科醫(yī)院
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浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院
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山東大學附屬齊魯醫(yī)院
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復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院
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浙江省腫瘤醫(yī)院
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濟南軍區(qū)總醫(yī)院
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復旦大學附屬金山醫(yī)院
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浙江省人民醫(yī)院
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青島醫(yī)科大學附屬醫(yī)院
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上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院
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浙江省中醫(yī)院
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山東省腫瘤醫(yī)院
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上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院
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浙江省臺州市立醫(yī)院
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青島市立醫(yī)院
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上海交通大學附屬新華醫(yī)院
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浙江省湖州婦幼保健院
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河北省兒童醫(yī)院
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同濟大學附屬同濟醫(yī)院
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浙江省嘉興市婦幼保健院
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唐山市婦幼保健院
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同濟大學附屬東方醫(yī)院
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安徽省立醫(yī)院
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華中科技大學附屬同濟醫(yī)院
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同濟大學附屬肺科醫(yī)院
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安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院
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武漢亞洲心臟病醫(yī)院
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同濟大學附屬第十人民醫(yī)院
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皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院
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湖北省十堰市太和醫(yī)院
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上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院
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安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院
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福建省廈門市第一醫(yī)院
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上海市第一婦嬰保健院
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安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院
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南京軍區(qū)福州總醫(yī)院
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中國福利會國際和平婦幼保健院
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昆明醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院
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大連醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院
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上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院
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昆明醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院
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大連醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院
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上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院
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昆明醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院
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四川省腫瘤醫(yī)院
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上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院
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云南省第三人民醫(yī)院
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四川省人民醫(yī)院
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衛(wèi)生部北京醫(yī)院
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成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院
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成都軍區(qū)總醫(yī)院
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西安交通大學第一附屬醫(yī)院
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云南省玉溪市人民醫(yī)院
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重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院
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承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院
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河北北方學院附屬第一醫(yī)院
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滄州市中心醫(yī)院
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包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院
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內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院
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內蒙古民族大學附屬醫(yī)院
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基于條形碼技術的病案數(shù)字化流程科學高效
為了醫(yī)院能夠快速查找紙質病案，公司運用條形碼技術對紙質病案進行全程跟蹤管理，同時還可以防止病案遺失、漏拍和拍攝錯位。具體的管理流程如下：
- 管理員從病案室領取病案后，為每份病案貼上條形碼。
- 管理員掃描條形碼，將條碼信息與病案首頁信息進行對應。
- 管理員將病案分派給不同翻拍員，并將病案放置在相應的病案流轉箱中。
- 翻拍員領取病案翻拍，軟件自動識別病案上的條形碼，并將自動進行信息比對，如果發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正。
- 病案翻拍完畢后，管理員收集病案，打包員先在打包箱上貼上條碼，然后掃描病案上的條碼后裝箱，系統(tǒng)自動記錄每個打包箱中的病案情況。
- 打包人員在堆放打包箱的時候，在系統(tǒng)中記錄每個打包箱堆放的位置。
- 病案管理人員可以根據(jù)病案號、病人姓名、出院日期等信息在系統(tǒng)中查找的某份病案放在哪個打包箱中以及堆放在哪里，這樣可以立刻找到此份紙質病案。
通過病案數(shù)字化，將紙質病案打包堆放，經(jīng)測算可騰出35%~50%的庫房空間，滿足醫(yī)院發(fā)展業(yè)務的需求。
3. 嚴密的權限管理體系確保數(shù)字化病案安全
聯(lián)眾數(shù)字化病案應用系統(tǒng)提供了靈活的病案訪問權限，醫(yī)院可以根據(jù)實際需要進行設置。
- 院內用戶：醫(yī)院內部的醫(yī)務人員可以按默認的權限使用數(shù)字化病案，對無權訪問的權限可以提交電子申請，經(jīng)審批通過后在授權的時段內可以使用相關病案。（授權的時段的時間單位：永久、年、月、日、小時）
- 外部用戶：醫(yī)保、商業(yè)保險公司以及公檢法等外部用戶可以按系統(tǒng)臨時授予的權限查看病案。
- 全審批模式：所有用戶默認無權限訪問病案，需要經(jīng)過電子申請審批手續(xù)后才可以瀏覽已授權的病案。
- 本科模式：用戶可以訪問自己所屬科室的病案，如需查閱其他科室的病案需要申請。
- 病案權限類型：病案訪問權限分為閱讀、打印和導出三類，每一級權限向下兼容。
- 訪問控制：用戶組權限、科室權限、有效期限制、醫(yī)學分類限制、IP地址限制、顯示字段限制和特殊病案鎖定。
- 完整日志：系統(tǒng)自動記錄用戶在系統(tǒng)內所有操作的詳細日志，便于回溯追蹤。
4. 系列化的數(shù)字化病案應用幫助醫(yī)院提升軟實力
聯(lián)眾數(shù)字化病案應用系統(tǒng)是由數(shù)字化病案瀏覽器、管理工作站、打印工作站、科研工作站和隨訪工作站組成。
- 數(shù)字化病案瀏覽器：多種病案檢索和瀏覽的模式，滿足不同類型用戶以個性化的方式查看數(shù)字化病案。
- 數(shù)字化病案管理工作站：數(shù)字化病案應用的后臺管理，包括內外部用戶管理、用戶組管理、功能及病案權限管理、申請審批管理和統(tǒng)計分析等。
- 數(shù)字化病案打印工作站：數(shù)字化病案打印以及紙質病案復印的管理。
- 數(shù)字化病案科研工作站：醫(yī)務人員自定義科研模板，從數(shù)字化病案中摘錄數(shù)據(jù)，并可將數(shù)據(jù)導出到專業(yè)統(tǒng)計軟件進行后期建模分析。
- 數(shù)字化病案隨訪工作站：針對出院病人按預定義的規(guī)則進行電話或信件隨訪。
數(shù)字化病案應用系統(tǒng)的具體應用場景如下：
I．病案管理部門
1）系統(tǒng)管理
醫(yī)院的病案管理部門（病案室、信息科、醫(yī)務科）可以使用數(shù)字化病案管理工作站來管理各個系統(tǒng)權限分配、審批授權以及統(tǒng)計使用情況等。主要功能包括：基礎權限管理、病案權限管理、監(jiān)控中心、病案瀏覽統(tǒng)計等。
2）病案打印、復印服務
病案管理部門使用數(shù)字化病案打印工作站為病人、商業(yè)保險公司等提供病案打印、復印服務。主要功能包括：打印申請、快速打印、集中打印、集中復印、統(tǒng)計報表等。
3）隨訪工作
病案管理部門可使用數(shù)字化病案隨訪工作站完成病人隨訪的工作，也可以為業(yè)務科室提供隨訪服務。主要功能包括：隨訪項目管理、隨訪問卷、隨訪規(guī)則、樣本數(shù)據(jù)、電話隨訪、信件隨訪、隨訪記錄、費用統(tǒng)計、數(shù)據(jù)導出等。
II．醫(yī)護人員
1）病案搜索
醫(yī)院的醫(yī)生、護士等人員可以使用數(shù)字化病案瀏覽器來搜索和查看數(shù)字化病案。主要功能包括：關鍵詞搜索、高級搜索、自定義搜索、經(jīng)典搜索、病案圖片瀏覽、病案收藏夾、申請查看、瀏覽歷史等。
2）病案科研
醫(yī)生可以使用數(shù)字化病案科研工作站輔助完成科研項目。主要功能包括：科研項目管理、科研模板、病案科研、科研研究庫、科研記錄、數(shù)據(jù)導出等。
5. 病案數(shù)字化歸檔實現(xiàn)醫(yī)學資源集中管理和利用
病案數(shù)字化主要用于解決歷史病案的問題，如果電子病歷完全實現(xiàn)無紙化后就不再需要進行病案數(shù)字化，但實現(xiàn)病歷無紙化還需要相當長的時間。目前，醫(yī)院使用了電子病歷系統(tǒng)之后，病歷還是需要打印出來由醫(yī)生簽字，然后交由病案室歸檔，因而使用電子病歷系統(tǒng)并沒有改變病案管理的實質。
為了適應電子病歷系統(tǒng)應用逐步深入，聯(lián)眾提出了全數(shù)字化病案的概念，將與病案相關的全部文書、圖像等轉換成統(tǒng)一的圖片格式集中存儲形成全數(shù)字化病案，便于檢索使用以及數(shù)據(jù)挖掘。
- 歷史紙質病案：通過人工翻拍成數(shù)字化病案。
- 電子病歷文檔：用轉換程序自動將文檔轉成圖片格式歸檔。
- LIS/RIS：可以將報告數(shù)據(jù)轉化成圖片格式檢索或直接檢索。
- PACS：將報告轉成圖片格式歸檔，通過與PACS系統(tǒng)接口查閱影像。
- 知情同意書等：對知情同意書等需病人簽名的文書，采用翻拍方式加工成圖片歸檔。
- 其他數(shù)字信息：其他數(shù)字信息也通過相對應的轉換系統(tǒng)處理成圖片歸檔。
6. 病案數(shù)字化可以給醫(yī)院帶來的收益
1. 妥善保管病案規(guī)避法律風險
衛(wèi)生主管部門要求醫(yī)院保管病人的住院病歷不少于30年，并且在發(fā)生法律糾紛時由醫(yī)院提供證據(jù)。為了妥善保管紙質病案達到30年以上，醫(yī)院需要投入大量的人力、物力和財力，防止病案丟失或損毀。如果由于病案保管不善，醫(yī)院無法提供病案來作為證據(jù)時，醫(yī)院要承擔全部責任，醫(yī)院因此可能要賠付幾十萬甚至上百萬。病案數(shù)字化實際上是為病案做了一個數(shù)字化的備份，這樣的備份管理起來的難度和花費要小得多。
2. 置換病案占用空間拓展業(yè)務
近幾年來，醫(yī)院的業(yè)務增長迅猛，業(yè)務用房越來越緊張。由于業(yè)務的快速增長，醫(yī)院的病案數(shù)量越來越多，需要占用大量的存放空間。通過對病案進行數(shù)字化，將紙質病案打包存放在地下室等地方，這樣可以騰出房間用于發(fā)展業(yè)務。
3. 數(shù)字化病案服務病人和社會
病案數(shù)字化以后查找更加方便，醫(yī)院可以為病人提供更加高效優(yōu)質的病案復印服務。同時，醫(yī)院也可以為醫(yī)保部門、司法機關、商業(yè)保險公司提供病案服務。醫(yī)院可以按物價部門的規(guī)定收取合理的服務費用，直接創(chuàng)收。
4. 加強科教研提升醫(yī)院軟實力
病案是非常寶貴的醫(yī)學資源，很多的科研課題需要利用大量病案。但是，紙質病案查閱不便，會嚴重阻礙醫(yī)院科教研工作的開展。病案數(shù)字化以后，醫(yī)護人員可以在工作站上檢索病案，建立科研或隨訪項目，統(tǒng)計分析結果。數(shù)字化病案可以幫助醫(yī)護人員提供研究水平和診療水平，從而提升這個醫(yī)院的軟實力。
7. 計劃
7.1 數(shù)字化加工
目前，按照醫(yī)院每月出院按5500份計算，平均每份40頁左右
▷ 病案制作
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制作方案
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工作職能
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人員
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每月完成份數(shù)
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工程總時間
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4人
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制作管理及質控（管理員）
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1
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5500-6000
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每月及時完成
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病案制作及打包（翻拍員）
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3
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微信掃一掃，碼上聯(lián)系相關負責人
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