序號

規(guī)則類型

業(yè)務(wù)名稱

監(jiān)控優(yōu)先級

風(fēng)險點名稱

檢索條件

系統(tǒng)操作

1

綜合性規(guī)則

超時限業(yè)務(wù)

1

業(yè)務(wù)經(jīng)辦超時

對超時限類風(fēng)險業(yè)務(wù)，經(jīng)辦人員辦理的業(yè)務(wù)超出時限要求，每月3次以上。

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

2

綜合性規(guī)則

金額異常業(yè)務(wù)

1

金額異常

發(fā)生金額異常的風(fēng)險業(yè)務(wù)，每月匯總。

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

3

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

跨統(tǒng)籌區(qū)流動就業(yè)人員辦理轉(zhuǎn)出醫(yī)療保險關(guān)系

1

參保狀態(tài)異常

參保狀態(tài)=暫停參�；蚪K止參保

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

4

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

2

轉(zhuǎn)出業(yè)務(wù)異常

上一筆轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)≠轉(zhuǎn)出業(yè)務(wù)

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

5

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

返回戶籍所在地流動就業(yè)人員辦理轉(zhuǎn)出醫(yī)療保險關(guān)系

1

參保狀態(tài)異常

參保狀態(tài)=暫停參�；蚪K止參保

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

6

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

2

轉(zhuǎn)出業(yè)務(wù)異常

上一筆轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)≠轉(zhuǎn)出業(yè)務(wù)

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

7

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

本市流動就業(yè)人員辦理轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險關(guān)系

1

參保狀態(tài)異常

參保狀態(tài)=暫停參保或終止參保

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

8

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

2

轉(zhuǎn)出業(yè)務(wù)異常

上一筆轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)≠轉(zhuǎn)出業(yè)務(wù)

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

9

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

參保人異地就醫(yī)申請確認

1

單位異地就醫(yī)人數(shù)過多

當前參保單位異地就醫(yī)狀態(tài)人數(shù)>2/3參保職工人數(shù)

提示，違反風(fēng)險點，并中斷選擇是否繼續(xù)辦理

10

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

異地就醫(yī)參保人異地申請資料維護

1

申請資料維護異常

1.維護次數(shù)>2次/12個月；
2.距上次維護時間<6個月。

提示，違反風(fēng)險點，并中斷選擇是否繼續(xù)辦理

11

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

零星報銷業(yè)務(wù)受理

1

基金狀態(tài)異常

發(fā)生零報費用當月基金狀態(tài)凍結(jié)

提示，違反風(fēng)險點

12

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

2

已享受最高待遇

發(fā)生門診門慢零報費用當月記賬已滿最高金額

提示，違反風(fēng)險點

13

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

3

參保人電腦號異常

其中一個電腦號已在醫(yī)院正常享受待遇，參保人使用另外一個電腦號到前臺申請其他單據(jù)的零報，享受雙重待遇

提示，違反風(fēng)險點

14

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

4

報銷費用異常

已辦理異地就醫(yī)，在廣州發(fā)生留觀和住院意外的報銷費用

提示，違反風(fēng)險點

15

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

零星報銷業(yè)務(wù)審核

1

費用錄入異常

涉及政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)的藥費進行費用錄入不按二級目錄錄入

提示，違反風(fēng)險點，并中斷選擇是否繼續(xù)辦理

16

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

2

醫(yī)療費用審核住院次數(shù)過多

費用審核時，初審人員做了相應(yīng)初審待遇的調(diào)整，復(fù)審人員進行操作時無相應(yīng)調(diào)整提示；
費用審核時，發(fā)現(xiàn)參保人在半年時間內(nèi)超過4次住院

提示，違反風(fēng)險點

17

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

3

零報次數(shù)過多

辦理零報業(yè)務(wù)>5次/社保年度（受理原因包含急診等）

提示，違反風(fēng)險點

18

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

4

住院次數(shù)過多

半年住院>3次

提示，違反風(fēng)險點

19

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

零星報銷業(yè)務(wù)結(jié)算

1

結(jié)算調(diào)手工業(yè)務(wù)

因身份錯誤、補充醫(yī)療計算錯誤等原因需要手工結(jié)算的業(yè)務(wù)

提示，違反風(fēng)險點，并中斷選擇是否繼續(xù)辦理

20

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

2

零報金額異常

零報金額＞發(fā)票金額

提示，違反風(fēng)險點

21

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

3

撥付賬號異常

撥付賬號與醫(yī)�？�卡號不一致

提示，違反風(fēng)險點，并中斷選擇是否繼續(xù)辦理

22

異地業(yè)務(wù)規(guī)則

4

重復(fù)零報

相同身份證，姓名，不同電腦號

提示，違反風(fēng)險點

23

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

定點醫(yī)療機構(gòu)申報醫(yī)療保險、民政救助醫(yī)療費用審核

1

門診、門慢、門特費用結(jié)構(gòu)不合理

待遇類型為“普通門診、門慢、門特（急診留觀、家庭病床除外）”，費用明細中有“床位費、護理費”的。

提示，違反風(fēng)險點

24

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

2

住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)不合理

住院費用明細中缺少以下任一類別的：1.床位費；2護理費；3.藥品費；4.檢查費；5.化驗費。

提示，違反風(fēng)險點

25

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

3

住院醫(yī)療費用可能不合理

床位費天數(shù)＞住院天數(shù)

提示，違反風(fēng)險點

26

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

4

重復(fù)登帳

多條就診記錄的住院登記號（或就醫(yī)登記號）和醫(yī)療費總金額完全一致。

提示，違反風(fēng)險點

27

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

5

辦理轉(zhuǎn)院業(yè)務(wù)異常

普通住院出院后當天或次日轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院，未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，且基本醫(yī)療費用低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院定額70%的。

提示，違反風(fēng)險點

28

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

6

是否分解住院醫(yī)療費用-連續(xù)住院

同一參保人，連續(xù)住院（住院次數(shù)＞3），每次出入院時間不超過2天。

提示，違反風(fēng)險點

29

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

7

是否分解住院醫(yī)療費用-15天內(nèi)

普通住院出院后15天內(nèi)再次入院（包括到同一家醫(yī)院或不同醫(yī)院），未辦理二次返院手續(xù)（無二次返院審批標識）。

提示，違反風(fēng)險點

30

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

8

核查分解住院費用費用-2天內(nèi)

門特就診記錄時間和住院入院或出院時間間隔在2天之內(nèi)。

提示，違反風(fēng)險點

31

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

9

核查分解住院費用費用-留診觀察

急診留觀超過3天的（不含3天）。

提示，違反風(fēng)險點

32

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

10

是否達到出入院標準

住院天數(shù)少于等于2天的。

提示，違反風(fēng)險點

33

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

11

低費用住院醫(yī)療費用

住院基本醫(yī)療費用少于定額10%

提示，違反風(fēng)險點

34

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

12

門特業(yè)務(wù)異常-同診療有效期重疊

同一參保人門特血透、腹透有效期有重疊。

提示，違反風(fēng)險點

35

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

13

門特業(yè)務(wù)異常-不同診療有效期重疊

同一參保人門特血透或腹透有效期內(nèi)，與門特腎移植抗排異有效期有重疊。

提示，違反風(fēng)險點

36

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

14

門特、門慢業(yè)務(wù)異常

同一參保人門特血透或腹透有效期內(nèi)，與門慢慢性腎功能不全（非透析）有效期重疊。

提示，違反風(fēng)險點

37

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

15

審核業(yè)務(wù)經(jīng)辦超時

從受理完成時間到領(lǐng)導(dǎo)審簽完成時間，間隔＞20個工作日。

提示，違反風(fēng)險點

38

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

16

審核后應(yīng)支付金額異常

審核后應(yīng)支付金額＞申報金額，核查醫(yī)療費用是否異常

提示，違反風(fēng)險點

39

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

17

門診診查費次數(shù)異常

門診診查費次數(shù)＞1，核查門診診查費是否異常

提示，違反風(fēng)險點

40

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

18

住院診查費天數(shù)異常

住院診查費天數(shù)＞住院天數(shù)+2，核查住院診查費是否異常

提示，違反風(fēng)險點

41

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

19

床位費天數(shù)異常

床位費天數(shù)＞住院天數(shù)，核查床位費是否異常

提示，違反風(fēng)險點

42

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

20

三級醫(yī)院，人次住院費用異常

三級醫(yī)院，人次住院費用＞4萬元，核查醫(yī)療費用是否異常

提示，違反風(fēng)險點

43

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

21

二級醫(yī)院，人次住院費用異常

二級醫(yī)院，人次住院費用＞2萬元，核查醫(yī)療費用是否異常

提示，違反風(fēng)險點

44

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

22

一級醫(yī)院，人次住院費用異常

一級醫(yī)院，人次住院費用＞1萬元，核查醫(yī)療費用是否異常

提示，違反風(fēng)險點

45

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

23

醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算金額異常

醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算金額＞醫(yī)療機構(gòu)前3個月平均結(jié)算金額的130%，核查醫(yī)療費用是否異常

提示，違反風(fēng)險點

46

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

參保人員市內(nèi)轉(zhuǎn)院備案業(yè)務(wù)

1

核查是否符合轉(zhuǎn)院申請條件

轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入醫(yī)院級別相同。

提示，違反風(fēng)險點

47

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

2

核查轉(zhuǎn)院時間間隔異常

轉(zhuǎn)出院日期與轉(zhuǎn)入院日期間隔≥2個工作日。

提示，違反風(fēng)險點

48

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

3

申請轉(zhuǎn)入醫(yī)院與實際不符

實際轉(zhuǎn)入醫(yī)院和申請轉(zhuǎn)入醫(yī)院不一致。

提示，違反風(fēng)險點

49

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

4

篩選多次轉(zhuǎn)院

同一參保人，存在轉(zhuǎn)院審批記錄＞5次。

提示，違反風(fēng)險點

50

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

5

業(yè)務(wù)經(jīng)辦是否超時

從轉(zhuǎn)入醫(yī)院審批同意時間，到復(fù)審審批時間≥2工作日。

提示，違反風(fēng)險點

51

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

二次返院申請確認

1

篩選多次二次返院申請

同一參保人，存在二次返院審批＞5次。

提示，違反風(fēng)險點

52

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

2

業(yè)務(wù)經(jīng)辦超時

從醫(yī)院審批同意時間，到復(fù)審審批時間≥2工作日。

提示，違反風(fēng)險點

53

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

社會醫(yī)療保險門診指定就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)選點變更

1

門（急）診選定醫(yī)院變更信息異常

一個社保年度內(nèi)變更＞2次。

提示，違反風(fēng)險點

54

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

定點醫(yī)療機構(gòu)“三個目錄”網(wǎng)上申報審核

1

業(yè)務(wù)經(jīng)辦是否超時

從醫(yī)院審批同意時間，到復(fù)審審批時間≥3個工作日。

提示，違反風(fēng)險點

55

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

2

檢查同一醫(yī)院相同名稱的項目其匹配關(guān)系是否一致

同一醫(yī)院內(nèi)相同名稱的項目其匹配關(guān)系不一致

提示，違反風(fēng)險點

56

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

3

檢查不同醫(yī)院相同名稱的項目其匹配關(guān)系是否一致

不同醫(yī)院間相同名稱的項目其匹配關(guān)系不一致

提示，違反風(fēng)險點

57

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

4

醫(yī)院進行匹配的項目名稱在系統(tǒng)上從未匹配過

醫(yī)院申請匹配的項目其項目名稱在系統(tǒng)上（所有醫(yī)院）目前無有效匹配信息。

提示，違反風(fēng)險點

58

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

5

檢查不同的目錄管理人員審核的目錄匹配關(guān)系的一致性

不同目錄管理人員或者同一目錄管理人員（以工號為準），對相同名稱的項目，審批意見不一致。

提示，違反風(fēng)險點

59

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

6

檢查藥品項目匹配的正確性

藥品目錄匹配時，醫(yī)院上傳的藥品名稱、藥品劑型、規(guī)格、批準文號與基準庫中的相關(guān)信息不完全一致。

提示，違反風(fēng)險點

60

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

生育保險參保人就醫(yī)確認

1

辦理就醫(yī)確認憑證頻繁

同一身份證明的參保人第一次辦就醫(yī)確認憑證后(以系統(tǒng)辦理時間為準),在6個月到2年內(nèi)，兩次申請“分娩”就醫(yī)確認

提示，提示“短期內(nèi)多次辦理就醫(yī)確認憑證，是否繼續(xù)受理”

61

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

定點醫(yī)療機構(gòu)月申報審核

1

手術(shù)費或麻醉費異常

醫(yī)院端，同一天內(nèi)錄入手術(shù)費或麻醉費≥2項

提示，示“醫(yī)院已在同一天錄入2個以上同類型手術(shù)項目,是否符合規(guī)定”

62

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

2

診療項目收費異常

醫(yī)院端，同一診療項目在同一天中收費≥3次

提示，提示“醫(yī)院已在同一天錄入3次或以上的相同診療項目,是否符合規(guī)定”

63

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

3

嚴重高危妊娠診斷

醫(yī)院在辦理出院登記時，待遇類型選擇為“嚴重高危妊娠”，但診斷沒有選擇《關(guān)于印發(fā)生育保險基金支付產(chǎn)科嚴重高危妊娠疾病醫(yī)療費病種范圍與ICD-10編碼對應(yīng)關(guān)系的通知》（穗醫(yī)管〔2008〕35號）這份文中規(guī)定的診斷

提示，提示“相關(guān)診斷是否符合嚴重高危妊娠標準”

64

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

4

人次記賬醫(yī)療費異常

人次記賬醫(yī)療費三級＞1萬元，或者二級>8000，或者一級>6000

提示，提示“請著重審核該筆大額醫(yī)療費”

65

審核業(yè)務(wù)規(guī)則

5

復(fù)審修改

初審人員已完成了初審并保存，復(fù)審人員有異議需修改時，需同初審人員溝通并返回由初審人員修改

攔截，提示“請與初審人員溝通修改”

66

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

個人賬戶（補）注資業(yè)務(wù)

1

X＜上年繳費基數(shù)4.8%

年齡段為45歲至退休本月單筆注資金額低于上年繳費基數(shù)下限×4.8％的數(shù)據(jù)明細

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

67

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

2

X＜上年繳費基數(shù)4%

年齡段為35至45歲本月單筆注資金額低于上年繳費基數(shù)下限×4％的數(shù)據(jù)明細

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

68

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

3

X＜上年繳費基數(shù)3%

年齡段為35歲以下，本月單筆注資金額低于上年繳費基數(shù)下限×3％的數(shù)據(jù)明細

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

69

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

4

X＜上年繳費基數(shù)5.1%

退休人員單筆注資金額不等于上年月社平工資×5.1％的數(shù)據(jù)明細

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

70

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

5

X＞200809，且金額＝100元

注資的工資繳費基數(shù)與征收工資基數(shù)不一致的數(shù)據(jù)信息

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

71

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

6

注資的工資繳費基數(shù)≠征收工資基數(shù)

注資的工資繳費基數(shù)與征收工資基數(shù)不一致的數(shù)據(jù)信息

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

72

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

7

校驗同一費款所屬期是否存在多條數(shù)據(jù)信息

同一費款所屬期,存在重復(fù)注資信息的數(shù)據(jù)信息

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

73

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

8

注資筆數(shù)＞2，且“醫(yī)療補充分類”＝“一次性繳費退休”

一次性繳費退休人員,本月注資筆數(shù)（剔除基礎(chǔ)金）超過2筆的數(shù)據(jù)信息

提示，違反風(fēng)險點

74

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

9

年齡＞60，性別＝“男”且“人員類別”＝“在職”

年齡＞60，性別＝“男”且“人員類別”＝“在職”，參保身份與實際年齡不符

提示，違反風(fēng)險點

75

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

10

年齡＞50，性別＝“女”且“人員類別”＝“在職”

年齡＞50，性別＝“女”且“人員類別”＝“在職”，參保身份與實際年齡不符

提示，違反風(fēng)險點

76

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

11

年齡＜60，性別＝“男”且“人員類別”＝“退休”

年齡＜60，性別＝“男”且“人員類別”＝“退休”，參保身份與實際年齡不符

提示，違反風(fēng)險點

77

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

12

年齡＜50，性別＝“女”且“人員類別”＝“退休”

年齡＜50，性別＝“女”且“人員類別”＝“退休”，參保身份與實際年齡不符

提示，違反風(fēng)險點

78

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

13

個人賬戶實劃金額≠個人繳納＋單位劃入－應(yīng)撥門診統(tǒng)籌金

實際劃入個人金額不符合運算邏輯

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

79

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

14

身份證信息不為15位或18位

身份證信息不為15位或18位，有效身份信息異常

提示，違反風(fēng)險點

80

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

15

注資文件明細≠回盤文件明細

注資文件明細≠回盤文件明細，核對注資信息和金額

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

81

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

16

X＞上年度社平工資3倍

X＞上年度社平工資3倍，核查繳費基數(shù)是否異常

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

82

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

17

輸入注資金額＞繳費工資*3.8

輸入注資金額＞繳費工資*3.8，核查注資金額異常

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

83

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

18

輸入注資年限＞10

輸入注資年限＞10，核查注資年限異常

提示，違反風(fēng)險點

84

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

19

身份證信息為空

身份證信息為空，核查身份信息異常，同時檢索近兩年統(tǒng)籌待遇享受情況

提示，違反風(fēng)險點

85

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

制作醫(yī)療保險卡

1

參保人參保狀態(tài)異常

參保人參保狀態(tài)為未參保、暫停參保、終止參保

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

86

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

2

參保人繳費臺賬異常

參保人繳費未到帳或未繳費

提示，違反風(fēng)險點，攔截中斷

87

信息業(yè)務(wù)規(guī)則

3

身份證信息不符

身份證信息未填或不為18位，有效身份信息異常

提示，違反風(fēng)險點

88

結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則

定點醫(yī)療機構(gòu)申報醫(yī)療保險、民政救助醫(yī)療費用審核結(jié)算

1

住院業(yè)務(wù)審核支付表月支付金額異常

住院業(yè)務(wù)審核支付表月支付金額>記賬金額，月支付金額異常

提示，違反風(fēng)險點

89

結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則

社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用年度清算

1

清算支付數(shù)據(jù)有誤

審核支付表上按定額標準結(jié)算的結(jié)算方式：清算支付費用>定額標準*定額人次*統(tǒng)籌支付率*115%，清算支付數(shù)據(jù)有誤

提示，違反風(fēng)險點

90

2

清算支付數(shù)據(jù)有誤

審核支付表上按限額標準結(jié)算的結(jié)算方式：：清算支付費用>限額標準*限額人次*統(tǒng)籌支付率，清算支付數(shù)據(jù)有誤

無

91

結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則

3

年終清算費用異常

一、生育醫(yī)療費：1、生育醫(yī)療費按定額結(jié)算人次萬元以下記帳金額＜定額90％，年終清算費用≠記帳金額；2、生育醫(yī)療費按定額結(jié)算人次萬元以下記帳金額≥定額90％，年終清算費用≠定額；

攔截，系統(tǒng)提示“與實際支付金額不符”

92

結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則

參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)記賬結(jié)算

1

同一天內(nèi)錄入手術(shù)費或麻醉費異常

醫(yī)院端，同一天內(nèi)錄入手術(shù)費或麻醉費≥2項

提示，提示“多個手術(shù)費/麻醉費，請確認是否符合醫(yī)療常規(guī)及物價收費標準”

93

結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則

2

同一診療項目在同一天中收費異常

醫(yī)院端，同一診療項目在同一天中收費≥3次

提示，提示“多個相同診療項目，請確認是否符合醫(yī)療常規(guī)及物價收費標準”

94

結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則

3

費用明細異常

醫(yī)院上傳的費用明細中同時有“剖宮產(chǎn)術(shù)”和“手取胎盤術(shù)”

攔截，提示“不符合醫(yī)療常規(guī)”

95

結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則

4

費用明細異常

醫(yī)院上傳的費用明細中同時有“剖宮產(chǎn)術(shù)”和“產(chǎn)后刮宮術(shù)”

攔截，提示“不符合醫(yī)療常規(guī)”

96

結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則

5

有新生兒收費項目

醫(yī)院上傳的費用明細中有明顯屬于新生兒的收費項目

攔截，提示“新生兒費用不屬于生育保險支付范圍”

97

結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則

6

嚴重高危妊娠診斷

醫(yī)院在辦理出院登記時，待遇類型選擇為“嚴重高危妊娠”，但診斷沒有選擇《關(guān)于印發(fā)生育保險基金支付產(chǎn)科嚴重高危妊娠疾病醫(yī)療費病種范圍與ICD-10編碼對應(yīng)關(guān)系的通知》（穗醫(yī)管〔2008〕35號）這份文中規(guī)定的診斷

提示，“沒有嚴重高危相關(guān)診斷”，是否繼續(xù)受理”

98

結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則

7

手術(shù)行陰式分娩

1、手術(shù)型陰式分娩,而選待遇類型剖宮產(chǎn);2、手術(shù)行剖宮術(shù)而選待遇類型陰式分娩;3、手術(shù)行陰式分娩剖宮術(shù),選待遇類型妊娠期住院

攔截，提示“與實際發(fā)生手術(shù)項目不符”

99

結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則

工傷保險結(jié)算支付費用情況監(jiān)控

1

結(jié)算支付費用超標

結(jié)算支付費用占總費用70%以下，10萬元以上

無

100

結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則

生育保險費用情況監(jiān)控

1

費用超標

各待遇類型費用占定額標準90%以下，各待遇類型費用超定額標準100%以上

無

101

定點業(yè)務(wù)規(guī)則

醫(yī)療費用結(jié)算定額維護

1

綜合ICU住院定額數(shù)值≠普通住院定額數(shù)值

在“新增”或者“修改”綜合ICU住院定額數(shù)值時，如果與該年度系統(tǒng)已維護的“普通住院定額數(shù)值”不同時，系統(tǒng)出現(xiàn)提示。

提示，違反風(fēng)險點

102

定點業(yè)務(wù)規(guī)則

醫(yī)療費用結(jié)算定額維護

2

城居生育住院定額數(shù)值≠普通住院定額數(shù)值

在“新增”或者“修改”城居生育住院定額數(shù)值時，如果與該年度系統(tǒng)已維護的“普通住院定額數(shù)值”不同時，系統(tǒng)出現(xiàn)提示。

提示，違反風(fēng)險點

103

定點業(yè)務(wù)規(guī)則

醫(yī)療費用結(jié)算定額維護

3

普通住院定額數(shù)值≠城居生育住院定額數(shù)值；或者≠綜合ICU住院定額數(shù)值

在“新增”或者“修改”普通住院定額數(shù)值時，如果與該年度系統(tǒng)已維護的“城居生育住院定額數(shù)值”、“綜合ICU住院定額數(shù)值”兩者之一不同時，系統(tǒng)出現(xiàn)提示。

提示，違反風(fēng)險點

序號

監(jiān)控類型

規(guī)則名稱

業(yè)務(wù)場景

1

A.頻繁就醫(yī)

參保人-日發(fā)生門診次數(shù)累計N次以上（含）

普通門診

2

A.頻繁就醫(yī)

參保人-周發(fā)生門診次數(shù)累計N次以上（含）

普通門診

3

A.頻繁就醫(yī)

參保人-月門診次數(shù)累計N次以上（含）

普通門診

4

A.頻繁就醫(yī)

參保人-醫(yī)保年度就診次數(shù)累計N次以上（含）

5

A.頻繁就醫(yī)

參保人-3個月門診次數(shù)累計N次以上（含）

普通門診

6

A.頻繁就醫(yī)

參保人-3個月就診次數(shù)累計N次以上（含）

7

A.頻繁就醫(yī)

參保人-在同一醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)月累計門診次數(shù)N次以上（含）

就診

8

B.過高費用

參保人-單日就診次數(shù)超過N次（含）

9

B.過高費用

參保人-一個月就診次數(shù)超過N次（含）

10

B.過高費用

參保人-一個月就診金額超過N元（含）

11

B.過高費用

參保人-三個月就診金額超過N元（含）

12

B.過高費用

參保人-在同一醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)周門診費用累計M元以上（含）

普通門診

13

B.過高費用

參保人-醫(yī)保年度門診費用累計M元以上（含）

普通門診

14

B.過高費用

參保人-月門急診費用累計M元以上（含）

普通門診、急診

15

B.過高費用

參保人-月急診費用累計M元以上（含）

普通門診、急診

16

B.過高費用

參保人-月門診費用累計M元以上（含）

普通門診

17

B.過高費用

參保人-醫(yī)保年度門急診費用累計M元以上（含）

普通門診、急診

18

B.過高費用

參保人-單次普通門診費用總額M元以上（含）

普通門診

19

B.過高費用

參保人-指定病種個人月累計結(jié)算總費用M元以上（含）

20

B.過高費用

參保人-單次住院日均費用M元以上（含）

住院

21

B.過高費用

參保人- X病種單次住院費用超過M元以上（含）

22

B.過高費用

參保人-單次住院費用超過M元以上（含）

住院

23

B.過高費用

參保人-月累計住院費用超過M元以上（含）

住院

24

B.過高費用

參保人-年度累計住院費用超過M元以上

住院

25

C.超量用藥

參保人-普通門診單次處方金額超過N元以上（含）

普通門診

26

C.超量用藥

參保人-普通門診腦梗塞單次處方金額超過N元以上（含）

普通門診

27

C.超量用藥

參保人-普通門診單次處方用藥天數(shù)超過N天以上（含）

普通門診

28

C.超量用藥

參保人-同日內(nèi)一個參保人在同一醫(yī)師處購買同類藥品累計N次以上（含）
規(guī)則口徑描述：同類藥品指藥品三級分類相同

29

C.超量用藥

參保人-同日內(nèi)一個參保人在同一醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)購買同類藥品累計N次以上（含）
規(guī)則口徑描述：同類藥品指藥品三級分類相同

30

C.超量用藥

參保人-同日內(nèi)一個參保人購買同類藥品累計N次以上（含）
規(guī)則口徑描述：同類藥品指藥品三級分類相同

31

C.超量用藥

醫(yī)師-普通門診單次處方金額超過N元以上（含）

普通門診

32

C.超量用藥

醫(yī)師-普通門診腦梗塞單次處方金額超過N元以上（含）

普通門診

33

C.超量用藥

醫(yī)師-普通門診單次處方用藥天數(shù)超過N天以上（含）

普通門診

34

C.超量用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-普通門診單次處方金額超過N元以上（含）

普通門診

35

C.超量用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-普通門診腦梗塞單次處方金額超過N元以上（含）

普通門診

36

C.超量用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-普通門診單次處方用藥天數(shù)超過N天以上（含）
規(guī)則口徑描述：單處方：kc23中一條記錄為一個處方（一次就診可能會有多條處方）

普通門診

37

C.超量用藥

參保人-單次住院重點監(jiān)控項目使用數(shù)量超過N（含）

住院

38

C.超量用藥

醫(yī)師-單次住院重點監(jiān)控項目使用數(shù)量超過N（含）

住院

39

C.超量用藥

參保人-普通門診單次處方藥量計算用藥天數(shù)超過N天以上（含）

普通門診

40

D.過度診療

參保人-單次住院N天以上（含）

住院

41

D.過度診療

參保人-醫(yī)保年度內(nèi)累計住院N天以上（含）

住院

42

D.過度診療

參保人-指定病種住院X天以上（含）（如闌尾炎手術(shù)住院超過3個月）

住院

43

D.過度診療

參保人-醫(yī)療年度內(nèi)第一次住院報銷費用即進入大額

住院

44

E.重復(fù)診療

參保人-單日內(nèi)一名患者開具相同診療（檢查）項目的次數(shù)累計N次以上（含）

普通門診、住院

45

E.重復(fù)診療

參保人-一周內(nèi)一名患者開具相同診療（檢查）項目的次數(shù)累計N次以上（含）

普通門診、住院

46

E.重復(fù)診療

參保人-單日內(nèi)同一醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對一名患者開具相同診療項目的診療次數(shù)累計N次以上（含）

普通門診

47

E.重復(fù)診療

參保人-一周內(nèi)同一醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對一名患者開具相同診療項目的診療次數(shù)累計N次以上（含）

普通門診、門診大病、住院

48

E.重復(fù)診療

參保人-一次住院期間對一名患者開具相同診療項目的診療次數(shù)累計N次以上（含）

住院

49

F.重復(fù)用藥

參保人-單筆就診處方中同類藥品重復(fù)使用（比如處方中既有青霉素又有頭孢）

普通門診、急診、住院

50

G.不合理用藥

參保人-非適應(yīng)癥用藥
規(guī)則口徑描述：非適應(yīng)癥：開具不適合患者病癥使用的藥品、診療、材料，有疾病對應(yīng)的三目使用表

普通門診、急診、住院

51

G.不合理用藥

參保人-非適應(yīng)癥診療項目

普通門診、急診、住院

52

G.不合理用藥

參保人-非適應(yīng)癥材料使用

普通門診、急診、住院

53

G.不合理用藥

參保人-非適應(yīng)人群診療（成人使用兒童用藥、非特定性別用藥等）

普通門診、急診、住院

54

G.不合理用藥

參保人-就診處方中，非單處方用藥（毒麻精放）被單獨開具

普通門診、急診、住院

55

G.不合理用藥

參保人-單次住院藥品費用與總費用的比例超過M%（含）

住院

56

G.不合理用藥

參保人-單次住院藥品費用與總費用的比例低于N%（含）

住院

57

G.不合理用藥

參保人-單次住院診療費用與總費用的比例高于M%（含）

住院

58

G.不合理用藥

參保人-單次住院目錄內(nèi)藥品費用與藥品總費用的比例低于N%（含）
規(guī)則口徑描述：目錄內(nèi)：甲類和乙類

住院

59

G.不合理用藥

參保人-單次住院甲類藥品費用與藥品總費用的比例低于N%（含）

住院

60

G.不合理用藥

參保人-單次住院自費藥品費用與藥品總費用的比例高于N%（含）

住院

61

G.不合理用藥

參保人-單次住院統(tǒng)籌報銷比例高于M%（含）

住院

62

G.不合理用藥

參保人-單次住院個人自付比例高于M%（含）

住院

63

G.不合理用藥

參保人-單次門診藥品費用與總費用的比例超過M%（含）

普通門診

64

G.不合理用藥

參保人-單次門診藥品費用與總費用的比例低于N%（含）

普通門診

65

G.不合理用藥

參保人-單次門診診療費用與總費用的比例高于M%（含）

普通門診

66

G.不合理用藥

參保人-單次門診目錄內(nèi)藥品費用與藥品總費用的比例低于N%（含）

普通門診

67

G.不合理用藥

參保人-單次門診甲類藥品費用與藥品總費用的比例低于N%（含）

普通門診

68

G.不合理用藥

參保人-單次門診自費藥品費用與藥品總費用的比例高于N%（含）

普通門診

69

G.不合理用藥

醫(yī)師-非適應(yīng)癥用藥

普通門診、急診、住院

70

G.不合理用藥

醫(yī)師-非適應(yīng)癥診療項目

普通門診、急診、住院

71

G.不合理用藥

醫(yī)師-非適應(yīng)癥材料使用

普通門診、急診、住院

72

G.不合理用藥

醫(yī)師-非適應(yīng)人群診療（成人使用兒童用藥、非特定性別用藥等）

普通門診、急診、住院

73

G.不合理用藥

醫(yī)師-就診處方中，非單處方用藥（毒麻精放）被單獨開具
規(guī)則口徑描述：ka02中有特定字段來定義【毒麻精放】

普通門診、急診、住院

74

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次住院藥品費用與總費用的比例超過M%（含）

住院

75

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次住院藥品費用與總費用的比例低于N%（含）

住院

76

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次住院診療費用與總費用的比例高于M%（含）

住院

77

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次住院目錄內(nèi)藥品費用與藥品總費用的比例低于N%（含）

住院

78

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次住院甲類藥品費用與藥品總費用的比例低于N%（含）

住院

79

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次住院自費藥品費用與藥品總費用的比例高于N%（含）

住院

80

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次住院統(tǒng)籌報銷比例高于M%（含）

住院

81

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次住院個人自付比例高于M%（含）
規(guī)則口徑描述：個人自付金額：kc24中的個人賬戶支出、自付金額、自費金額的總和

住院

82

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次門診藥品費用與總費用的比例超過M%（含）

普通門診

83

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次門診藥品費用與總費用的比例低于N%（含）

普通門診

84

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次門診診療費用與總費用的比例高于M%（含）

普通門診

85

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次門診目錄內(nèi)藥品費用與藥品總費用的比例低于N%（含）

普通門診

86

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次門診甲類藥品費用與藥品總費用的比例低于N%（含）

普通門診

87

G.不合理用藥

醫(yī)師-單次門診自費藥品費用與藥品總費用的比例高于N%（含）

普通門診

88

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-非適應(yīng)癥用藥

普通門診、急診、住院

89

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-非適應(yīng)癥診療項目

普通門診、急診、住院

90

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-非適應(yīng)癥材料使用

普通門診、急診、住院

91

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-非適應(yīng)人群診療（成人使用兒童用藥、非特定性別用藥等）

普通門診、急診、住院

92

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-就診處方中，非單處方用藥（毒麻精放）被單獨開具

普通門診、急診、住院

93

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次住院藥品費用與總費用的比例超過M%（含）

住院

94

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次住院藥品費用與總費用的比例低于N%（含）

住院

95

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次住院診療費用與總費用的比例高于M%（含）

住院

96

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次住院目錄內(nèi)藥品費用與藥品總費用的比例低于N%（含）

住院

97

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次住院甲類藥品費用與藥品總費用的比例低于N%（含）

住院

98

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次住院自費藥品費用與藥品總費用的比例高于N%（含）

住院

99

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次住院統(tǒng)籌報銷比例高于M%（含）

住院

100

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次住院個人自付比例高于M%（含）

住院

101

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次門診藥品費用與總費用的比例超過M%（含）

普通門診

102

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次門診藥品費用與總費用的比例低于N%（含）

普通門診

103

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次門診診療費用與總費用的比例高于M%（含）

普通門診

104

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次門診目錄內(nèi)藥品費用與藥品總費用的比例低于N%（含）

普通門診

105

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次門診甲類藥品費用與藥品總費用的比例低于N%（含）

普通門診

106

G.不合理用藥

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)-單次門診自費藥品費用與藥品總費用的比例高于N%（含）

普通門診

107

G.不合理用藥

參保人-用藥違反病種可用醫(yī)保費用項目限制

門診、住院

108

H.不合理入院

參保人-住院不合理監(jiān)控-住院天數(shù)少于N天

住院

109

I.冒名就醫(yī)

參保人-同日內(nèi)一個參保人在一個醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)N個以上（含）科室掛號就診

普通門診

110

I.冒名就醫(yī)

參保人-在死亡日期后發(fā)生醫(yī)療費用

普通門診、急診、住院

111

I.冒名就醫(yī)

參保人-在申報失蹤日期后發(fā)生醫(yī)療費用

普通門診、急診、住院

112

I.冒名就醫(yī)

參保人-月就醫(yī)疾病種類超過N次以上（含）

普通門診、急診、住院

113

K.分解住院

參保人-同一醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療年度內(nèi)同一人兩次住院間隔N天以下（含）

住院

114

K.分解住院

參保人-年度內(nèi)同一人住院總次數(shù)超過N次（含）以上

住院

115

K.分解住院

參保人-年度內(nèi)同一人在同一醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)住院總次數(shù)超過N次（含）以上

住院

116

K.分解住院

參保人-年度內(nèi)同一人因同一疾病住院總次數(shù)超過N次（含）以上

住院

117

M.提前或延遲出院

參保人-出院前超N天（含）無藥物治療

住院

118

M.提前或延遲出院

參保人-出院前超N天（含）只有藥物治療

住院

119

M.提前或延遲出院

參保人-出院前超N天（含）只有口服藥物治療

住院